BHXH các huyện thực hiện giám định và xét duyệt quyết toán kịp thời chi phí KCB BHYT quý IV/2016 với các cơ sở KCB BHYT đã được phân cấp ký hợp đồng theo đúng thời gian quy định. Đặc biệt tăng cường giám định, kiểm tra, rà soát các dịch vụ kỹ thuật cơ sở KCB đã thực hiện đề nghị cơ quan BHXH thanh toán từ quý I/2016 đến nay (mẫu 21/BHYT) đối chiếu với danh mục dịch vụ kỹ thuật của cơ sở KCB đã được Sở Y tế phê duyệt. Trường hợp dịch vụ kỹ thuật cơ sở KCB thực hiện được nhưng chưa được Sở Y tế phê duyệt thì từ chối thanh toán và giảm trừ vào quyết toán quý IV/2016 đồng thời tổng hợp, báo cáo BHXH tỉnh Lâm Đồng.

Đối với các cơ sở KCB có vượt quỹ, vượt trần KCB BHYT: Căn cứ các mẫu số C79a-HD, C79b-HD, C80a-HD, C80b-HD; Các biểu mẫu thống kê số 19/BHYT,20/BHYT, 21/BHYT và công văn giải trình nguyên nhân vượt quỹ KCB, vượt trần đa tuyến đến của cơ sở KCB. BHXH các huyện phối hợp với cơ sở KCB thực hiện rà soát, đánh giá, xác định rõ nguyên nhân vượt quỹ KCB BHYT theo mẫu số 09/BHYT; chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến và chi phí vượt trần theo mẫu số 10/BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 1399/QĐ-BHXH của BHXH Việt Nam.

Trường hợp cơ sở KCB bị vượt quỹ KCB BHYT do nguyên nhân khách quan như: chi phí gia tăng do áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC; do dịch bệnh bùng phát, trong năm cơ sở KCB thực hiện được các DVKT mới (đã được Sở Y tế phê duyệt bổ sung), có chi phí lớn… BHXH các huyện thực hiện cân đối quỹ cả năm của cơ sở KCB bao gồm số còn dư của các quý trước và thực hiện điều chỉnh bổ sung từ 5% (đối với cơ sở KCB chỉ thực hiện hợp đồng KCB BHYT ngoại trú); từ 10% (đối với cơ sở KCB thực hiện hợp đồng KCB BHYT cả nội và ngoại trú) thì quyết toán bổ sung cho cơ sở KCB cùng với đợt quyết toán quý IV/2016. Trường hợp sau khi điều chỉnh mà vẫn thiếu, BHXH các huyện tổng hợp báo cáo về BHXH tỉnh để xem xét, giải quyết.

Trường hợp cơ sở KCB bị vượt trần đa tuyến đến do nguyên nhân khách quan như: chi phí gia tăng do áp dụng giá dịch vụ y tế theo Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC thì quyết toán cho cơ sở KCB (chi phí phát sinh ngoài trần đa tuyến đến).

Trường hợp do nguyên nhân chủ quan và nguyên nhân khác dẫn đến vượt quỹ KCB, vượt trần đa tuyến đến, BHXH các huyện để lại tổng hợp, báo cáo BHXH tỉnh.

BHXH các huyện phối hợp với cơ sở KCB tổ chức ký hợp đồng KCB BHYT năm 2017. Nội dung hợp đồng căn cứ mẫu hợp đồng KCB BHYT tại phụ lục số 03 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế; bổ sung những nội dung liên quan đến chức năng nhiệm vụ, phạm vi chuyên môn như Danh mục dịch vụ kỹ thuật được Sở Y tế mới phê duyệt, Quyết định thành lập các khoa, phòng ... (nếu có).

Trần đa tuyến đến thực hiện năm 2017, BHXH các huyện bổ sung bằng phụ lục hợp đồng sau khi có quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2016.

Phạm Hạnh