Nhiều người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay vẫn không biết được mức hưởng BHYT của mình khi khám bệnh, chữa bệnh (KCB) tại các cơ sở y tế. Vậy mức hưởng BHYT khi đi KCB đúng tuyến, trái tuyến theo quy định của pháp luật hiện hành. SHAPE \* MERGEFORMAT

1. Mức hưởng bảo hiểm y tế theo pháp luật hiện hành

Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008 sửa đổi bổ sung năm 2014 quy định chi tiết mức hưởng BHYT khi đi KCB đúng tuyến, KCB trái tuyến như sau:

1.1. Mức hưởng BHYT khi đi KCB đúng tuyến:

- Hưởng 100% chi phí KCB đối với các đối tượng:

a) Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ;

b) Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân;

c) Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;

d) Học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;

đ) Người có công với cách mạng, cựu chiến binh;

e) Trẻ em dưới 6 tuổi;

g) Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;

h) Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;

i) Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

j) Khám, chữa bệnh một lần thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám, chữa bệnh tại tuyến xã;

k) Người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám, chữa bệnh không đúng tuyến.

- Hưởng 95% chi phí KCB đối với đối tượng:

a) Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng;

b) Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ;

c) Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.

- Hưởng 80% chi phí KCB đối với các đối tượng khác.

Lưu ý:

- Mức hưởng như trên cũng được áp dụng cho người tham gia BHYT đăng ký KCB ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện từ ngày 01/01/2016;

- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia BHYT thì được hưởng mức hưởng theo đối tượng có quyền lợi cao nhất.

1.2. Mức hưởng BHYT  theo các tuyến

a/ Mức hưởng BHYT khi KCB trái tuyến:

- 40% chi phí điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương;

- 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015 đến ngày 31/12/2020 và  100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước tại bệnh viện tuyến tỉnh;

- 100% chi phí KCB (cả ngoại trú và nội trú) từ ngày 01/01/2016 tại bệnh viện tuyến huyện;

- Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia BHYT sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; người dân tộc thiểu số, người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn khi tự đi KCB không đúng tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương;

- Hưởng theo mức hưởng đúng tuyến đối với người tham gia BHYT điều trị nội trú khi tự đi KCB không đúng tuyến tại các cơ sở KCB tuyến tỉnh trong phạm vi cả nước từ ngày 01/01/2021.

Nga Giang