Hội nghị kết nối điểm cầu BHXH Việt Nam với BHXH các tỉnh, thành phố và 2.533 cơ sở KCB BHYT trên toàn quốc nhằm hướng dẫn, thảo luận chuẩn bị các điều kiện để việc thực hiện giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT thuận lợi, đảm bảo chính xác, đúng quy định.

Thống nhất trong việc chuẩn hóa danh mục quản lý KCB BHYT

Phát biểu chỉ đạo hội nghị, nhấn mạnh sự cần thiết trong việc phổ biến và cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa cho biết, từ ngày 01/01/2023, Quyết định số 3618/QĐ-BHXH (BHXH Việt Nam đã ban hành ngày 12/12/2022) kèm theo Quy trình giám định BHYT đã có hiệu lực.“Quy trình giám định BHYT theo Quyết định số 3618 căn bản thay đổi so với Quy trình giám định theo Quyết định số 1456. Do vậy phần mềm giám định BHYT được bổ sung những tính năng phù hợp với tình hình công tác giám định trong giai đoạn hiện nay để giải quyết tình hình số người tham gia BHYT ngày càng tăng, số hồ sơ KCB đề nghị thanh toán lớn...”, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa phân tích.

Đồng thời, ngày 18/01/2023, Bộ Y tế cũng đã ban hành Quyết định số 130/QĐ-BYT về quy định chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra phục vụ việc quản lý, giám định, thanh toán chi phí KCB và giải quyết các chế độ liên quan và sẽ có hiệu lực từ 01/9/2023. Do đó, việc chuẩn hóa và cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT theo Quyết định số 3618/QĐ-BHXH và chuẩn định dạng dữ liệu đầu ra theo Quyết định số 130/QĐ-BYT của Bộ Y tế rất cần thiết. Hoạt động này nhằm đảm bảo thực hiện theo quy định tại Điều 42 Nghị định 146/2018/NĐ-CP (quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật BHYT), điều 13 của Thông tư 48/2017/TT-BYT (quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT); đảm bảo điều kiện để thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT và thanh toán chi phí KCB BHYT.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa chủ trì Hội nghị.

Khẳng định việc thảo luận, trao đổi kinh nghiệm thực hiện công tác này là hết sức quan trọng trong việc thực hiện công tác giám định chi phí KCB BHYT theo Quy trình giám định BHYT 3618, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng yêu cầu các đại biểu hết sức tập trung lắng nghe, nghiêm túc trao đổi các thông tin từ các báo cáo viên để nắm được các nội dung hướng dẫn cập nhật danh mục và chuẩn hóa dữ liệu KCB BHYT để hoàn thành nhiệm vụ này trong thực tế...

Tại hội nghị, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức trình bày việc cập nhật các danh mục sử dụng trong đơn vị tại các cơ sở KCB BHYT. Theo đó, yêu cầu này liên thông dữ liệu đã được quy định trong nhiều văn bản quan trọng về KCB BHYT.

Cụ thể, tại Điều 12 của Nghị định 146 Số 146/2018/NĐ-CP đã yêu cầu phải cập nhật kịp thời, chính xác, đầy đủ thông tin về KBCB BHYT và chuyển dữ liệu … để phục vụ quản lý BHYT và giám định, thanh toán chi phí KBCB BHYT. Dẫn chứng bất cập khi chưa thể quản lý đầy đủ dữ liệu KCB của người bệnh, ông Đức cho biết, thời gian qua, khi chúng ta sử dụng ứng dụng VssID thay thế thẻ KCB, khi cơ sở KCB không giữ thẻ BHYT của người bệnh đang điều trị, đã có tình trạng người bệnh vừa nằm nội trú ở một BV, vừa đi khám bệnh ở một cơ sở y tế khác làm phát sinh các chỉ định trùng lặp. Ngoài ra, hiện Bộ Công an đang chủ trì xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư, và trong Đề án đã xác định Cổng tiếp nhận Hệ thống thông tin giám định BHYT là nơi tiếp nhận toàn bộ thông tin KCB, thậm chí cả hồ sơ sức khỏe, giấy khám sức khỏe cấp giấy phép lái xe, giấy chứng tử, chứng sinh của mọi công dân. Cổng sẽ tiếp nhận cả thông tin của cơ sở y tế không ký hợp động KCB BHYT và người không KCB BHYT để xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về y tế phục vụ cho việc quản lý của ngành Y tế.

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức trình bày việc cập nhật các danh mục sử dụng trong đơn vị tại các cơ sở KCB BHYT.

Ngoài ra, tại điều 13 của Thông tư 48/2017/TT-BYT (ngày 28/12/2017) của Bộ Y tế cũng yêu cầu cơ sở y tế và cơ quan BHXH sử dụng bộ mã danh mục dùng chung; chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra… bảo đảm việc trích chuyển dữ liệu điện tử kịp thời, đầy đủ, chính xác, để phục vụ công tác quản lý KBCB và giám định, thanh toán chi phí KBCB BHYT. Điều 4 trong Quyết định số 7603/QĐ-BYT (ngày 25/2/2019) của Bộ Y tế yêu cầu các cơ sở KBCB và cơ quan BHXH có trách nhiệm hoàn thiện phần mềm để khai thác, sử dụng được bộ mã DMDC và trích chuyển dữ liệu điện tử kể từ ngày 15/01/2019. “Như vậy, chúng ta đã có quãng thời gian dài để điều chỉnh danh mục trên các phần mềm, kể cả của cơ quan BHXH và cơ sở KCB, tuy nhiên đến nay nhiều phần mềm vẫn chưa đáp ứng được chuẩn định dạng, mà nguyên nhân chính là do chưa cập nhật đúng danh mục theo yêu cầu”, ông Đức nhận xét.

Cũng theo ông Đức, để thực hiện được yêu cầu tại Quyết định 4210/QĐ-BYT năm 2017 của Bộ Y tế (quy định chuẩn và định dạng dữ liệu đầu ra sử dụng trong quản lý, giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT), và tới đây là Quyết định số 130/QĐ-BYT, cơ sở KCB cũng phải thực hiện nhiều quy định liên quan đến điều kiện thanh toán, điều kiện hành nghề, mô hình cơ cấu tổ chức của các đơn vị, thuốc và VTYT… đã được hướng dẫn trong nhiều văn bản pháp luật như Thông tư 30, 05, 39, 13...; Nghị định 109, 155, 36, 98...

Tháo gỡ khó khăn cho các cơ sở y tế

Ngày 12/12/2022, BHXH Việt Nam đã ban hành Quyết định số 3618/QĐ-BHXH kèm theo Quy trình giám định BHYT, trong đó Quy trình có 6 bảng danh mục phục vụ cho chuẩn hóa dữ liệu từ cơ sở KCB để các cơ sở KCB có thể kết nối, chia sẻ dữ liệu với nhau và với cơ quan BHXH. Thời gian qua, Trung tâm Giám định BHYT và TTĐT, Trung tâm Công nghệ thông tin của BHXH Việt Nam đã phối hợp với các đơn vị có liên quan tích cực xây dựng các tính năng phần mềm giám định BHYT theo Quy trình giám định BHYT 3618 và đã có các Công văn hướng dẫn và soát, cập nhật điều chỉnh thông tin về danh mục dữ liệu KCB BHYT trên Hệ thống thông tin giám định BHYT (Công văn số 3681/BHXH-GĐĐT ngày 01/12/2022, Công văn 37/BHXH-GĐĐT ngày 06/01/2023); trong tháng 3/2023, BHXH Việt Nam đã tập huấn triển khai phần mềm giám định BHYT cho BHXH 63 tỉnh, thành phố trên toàn quốc...

Toàn cảnh hội nghị.

Tuy nhiên tính đến tháng 3/2023, báo cáo tổng hợp của Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho thấy: tỷ lệ cập nhật thông tin các bảng danh mục theo Mẫu số 01/QTGĐ theo Quyết định 3618, còn thấp, thông tin các bảng danh mục đã cập nhật còn chưa chính xác.

Cụ thể như tổng số phòng khám, bệnh viện đã cập nhật Danh mục 1 (khoa phòng, bàn khám, giường bệnh) là 41,7%; Danh mục 2 (nhân viên y tế) là 23,7%, Danh mục 3 (thuốc) là 16,4%, Danh mục 4 (vật tư y tế) là 62,3%, Danh mục 5 (dịch vụ kỹ thuật) là 36,4% và Danh mục 6 (thiết bị y tế) là 10,1%. Tương tự với các trạm y tế, số liệu tương ứng lần lượt là 22,5%, 41%, 87,4%, 40,3%, 15,4% và 12,3%...

Chia sẻ kinh nghiệm của một địa phương đã có tỷ lệ cập nhật danh mục thuộc nhóm dẫn đầu toàn quốc, BHXH tỉnh Long An cho biết, ngay từ đầu năm 2013, triển khai chỉ đạo của BHXH Việt Nam, địa phương này đã quán triệt phải thực hiện nhanh nhất có thể. Phòng Giám định BHYT của BHXH tỉnh Long An đã  tích cực liên hệ với cơ sở KCB để triển khai, đồng thời thành lập một tổ hỗ trợ các cơ sở KCB BHYT thực hiện cập nhật danh mục quản lý KCB BHYT và chuẩn định dựng dữ liệu đầu ra. Tinh thần được thống nhất là vừa làm vừa chỉnh sửa, hỗ trợ cơ sở KCB bất cứ giờ nào cần đến, kể cả ngoài giờ làm việc, thứ 7, chủ nhật...

Trong ngày, tại điểm cầu trực tuyến, các đại biểu tiếp tục được nghe đại diện Vụ BHYT (Bộ Y tế) hướng dẫn thực hiện Quyết định số 130/QĐ-BYT và thảo luận tháo gỡ các khó khăn, vướng mắc trong quá trình triển khai./.