Thông tư số 39/2018/TT-BYT quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (KCB) BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí KCB trong một số trường hợp được Bộ Y tế ban hành ngày 30/11/2018, có hiệu lực thi hành từ ngày 15/01/2019. Trong triển khai, thực hiện Thông tư 39, BHXH Việt Nam đề nghị BHXH các tỉnh phối hợp với các cơ sở KCB trên địa bàn triển khai thực hiện thanh toán chi phí KCB BHYT với một số lưu ý.

Cụ thể, trong công tác phối hợp với cơ sở KCB, BHXH các tỉnh cần đặc biệt quan tâm đến việc thống kê: Số bàn khám theo chuyên khoa tại Khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng (nếu có); thống kê số giường điều trị nội trú đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt (giường kế hoạch được giao); thống kê số giường thực kê tại mỗi khoa/phòng; thống kê số lượng máy chụp X quang thường, X quang số hóa, Chụp CT-Scanner đến 32 dãy, Chụp cộng hưởng từ (MRI), Siêu âm đang hoạt động. Đối với cơ sở y tế tư nhân ký hợp đồng KCB BHYT cần xác định số giường thực kê bằng số giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

Bên cạnh đó, BHXH các tỉnh cũng cần xác định số phòng khám đa khoa khu vực được chuyển đổi mô hình thành bệnh viện, phòng khám đa khoa khu vực được điều trị nội trú; xác định số giường lưu tại các Phòng khám đa khoa khu vực, Trạm y tế xã có quyết định phê duyệt giường lưu của Sở Y tế.

Trường hợp cơ sở KCB có thay đổi số bàn khám ngoại trú, số bác sĩ, y sĩ KCB ngoại trú, số giường được cấp có thẩm quyền phê duyệt... đã thống kê, cơ sở KCB có trách nhiệm thông báo kịp thời đến cơ quan BHXH bằng văn bản, làm căn cứ để giám định và thanh toán chi phí KCB theo chế độ BHYT.

BHXH Việt Nam cũng hướng dẫn BHXH các tỉnh thanh toán trong một số trường hợp cụ thể như: Thanh toán tiền khám bệnh với các lưu ý về: định mức số lượt khám bệnh/bàn khám; số tiền Hội chẩn; KCB ngoài giờ hành chính, ngày nghỉ; hay trong trường hợp người bệnh đến khám bệnh tại khoa khám bệnh sau đó chuyển vào điều trị nội trú; trường hợp người bệnh đến để thực hiện các dịch vụ kỹ thuật đã được chỉ định không thanh toán tiền khám bệnh, ngày giường bệnh.

Về thanh toán tiền giường bệnh có các lưu ý trong: Cách tính số ngày điều trị nội trú; tiền giường Hồi sức cấp cứu/Hồi sức tích cực; thanh toán tiền ngày giường bệnh nội khoa tại các bệnh viện đa khoa và chuyên khoa; thanh toán tiền ngày giường sau phẫu thuật từ ngày thứ 11 trở đi; các chi phí chưa tính trong cơ cấu giá tiền giường bệnh được thanh toán theo thực tế sử dụng; giường nội trú ban ngày và thanh toán tiền giường lưu tại Trạm Y tế xã, Phòng khám đa khoa khu vực.

Về thanh toán Dich vụ kỹ thuật (DVKT) và Vật tư y tế (VTYT) ngoài giá dịch vụ, BHXH các tỉnh cần thực hiện theo nguyên tắc chung là: Đề nghị cơ sở KCB cung cấp tài liệu chuyên môn hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị và quy trình kỹ thuật của các DVKT đơn vị đang thực hiện để làm cơ sở giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT như quy định tại Khoản 1, Điều 7 Thông tư số 50/2017/TT-BYT ngày 29/12/2017 của Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung các quy định liên quan đến thanh toán chi phí KCB. Trường hợp cơ sở KCB không cung cấp quy trình kỹ thuật của các DVKT đơn vị đang thực hiện thì chưa có cơ sở thanh toán chi phí của các DVKT đó. Đồng thời, không chấp nhận thanh toán đối với các dịch vụ cung ứng không đảm bảo chất lượng theo quy định của quy trình chuyên môn và cơ cấu chi phí được tính giá. Chỉ thanh toán ngoài giá đối với các VTYT thuộc danh mục VTYT trong phạm vi thanh toán BHYT và được ghi chú cụ thể chưa bao gồm trong giá tại các phụ lục ban hành kèm theo Thông tư số 39. Trường hợp cơ sở KCB thu thêm chi phí thuốc, VTYT của người bệnh khi được chỉ định sử dụng DVKT: Trường hợp xác định chi phí thuốc, VTYT đã được tính trong định mức kinh tế kỹ thuật làm cơ sở tính giá, yêu cầu cơ sở KCB hoàn trả người bệnh; trường hợp không xác định được, tổng hợp, báo cáo BHXH Việt Nam, đồng thời đề nghị bệnh viện báo cáo Bộ Y tế…

Trong công tác báo cáo, BHXH Việt Nam yêu cầu BHXH các tỉnh đề nghị các cơ sở y tế có ký hợp đồng KCB BHYT lập Mẫu số 21/BHYT thống kê DVKT thanh toán BHYT tại cơ sở y tế hàng tháng, hàng quý, chuyển cơ quan BHXH cùng thời gian chuyển các file dữ liệu C79a-HD, C80a-HD, làm căn cứ thanh toán chi phí KCB BHYT. BHXH tỉnh thực hiện giám định, thanh toán tiền khám bệnh, tiền ngày giường bệnh, tiền DVKT và xét nghiệm theo đúng mức giá quy định tại Phụ lục I, Phụ lục II, Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư số 39. Trường hợp cơ sở KCB không sử dụng hoặc sử dụng ít hơn định mức tính giá quy định của Bộ Y tế đối với các loại thuốc, hóa chất, VTYT, hằng quý BHXH các tỉnh thống kê, tổng hợp báo cáo BHXH Việt Nam. BHXH các tỉnh định kỳ hằng quý báo cáo UBND tỉnh và BHXH Việt Nam, đồng thời thông báo cho Sở Y tế những trường hợp sử dụng thuốc, VTYT, DVKT quá mức cần thiết, chỉ định người bệnh vào điều trị nội trú chưa đúng quy định để BHXH Việt Nam thông báo cho Bộ Y tế.

Trong quá trình thực hiện theo hướng dẫn của Công văn số 285/BHXH-CSYT, BHXH các tỉnh gặp khó khăn, vướng mắc thì kịp thời báo cáo BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.