Vẫn lo ngại tình trạng lạm dụng

Phát biểu khai mạc cuộc họp, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Thị Minh cho biết: Trong quý I/2017, việc thực hiện chính sách BHYT đã được 2 ngành tích cực triển khai, như: Tổ chức đánh giá kết quả thông tuyến KCB BHYT và điều chỉnh giá dịch vụ y tế (DVYT) theo hạng BV thống nhất trên toàn quốc; liên thông dữ liệu KCB và triển khai Hệ thống thông tin giám định BHYT… Tuy nhiên, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam cũng nhận định, việc thực hiện chính sách BHYT vẫn còn nhiều tồn tại, hạn chế, gây khó khăn cho cơ quan BHXH và các cơ sở KCB BHYT.

Đề cập vấn đề lạm dụng quỹ BHYT, ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban phụ trách Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) chỉ ra một số hình thức cụ thể như: Lợi dụng quy định KCB thông tuyến để tổ chức thu gom người có thẻ BHYT từ các địa bàn khác đến kiểm tra sức khỏe và KCB; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật (DVKT) quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; tăng chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường; thống kê sai chủng loại DVKT, áp giá thanh toán không đúng quy định để tăng thanh toán chi phí với cơ quan BHXH; cung ứng DVKT quá định mức quy định, không đảm bảo chất lượng; quy trình kỹ thuật không tuân thủ theo hướng dẫn của Bộ Y tế; cắt giảm bớt định mức vật tư theo cơ cấu giá; người thực hiện dịch vụ không đủ điều kiện (thiếu chứng chỉ hành nghề, phạm vi hoạt động chuyên môn không phù hợp); liên danh, liên kết, cho, tặng, mượn, lắp đặt máy móc, trang thiết bị theo hình thức xã hội hóa không đúng quy định… “Thống kê có khoảng 2.320 máy được lắp đặt dưới hình thức này, trong đó chủ yếu là các máy xét nghiệm, chi phí được cung cấp từ các trang thiết bị này lên tới hàng trăm tỉ đồng mỗi năm”- ông Phúc chỉ rõ.

Đại diện Bộ Y tế cũng đề cập một số tồn tại, vướng mắc trong 3 lĩnh vực: Thanh toán, quản lý và sử dụng quỹ BHYT; thanh toán thuốc và vật tư y tế; ứng dụng CNTT trong KCB BHYT.

Ông Lê Văn Khảm- Vụ trưởng Vụ BHYT (Bộ Y tế) cho biết, một số chi phí BHYT mà cơ sở y tế đề nghị thanh toán bị từ chối với lý do chưa đúng quy định, như: Thanh toán chi phí một số dịch vụ có định mức kỹ thuật, định mức thời gian không đạt mức bình quân theo hướng dẫn của Bộ; chi phí điều trị nội trú tại PKĐK khu vực; chi phí chụp X-quang nhưng không lưu phim X-quang; chuyển tuyến từ trạm y tế xã lên BV YHCT tỉnh… Tuy nhiên, theo lý giải của Vụ BHYT, đây là những chi phí hợp lý, bởi một số quy định về định mức kỹ thuật, điều trị nội trú tại PKĐK khu vực cần được điều chỉnh trong quá trình thực tế. Việc lưu phim X-quang trong hồ sơ cũng gặp khó khăn, do người bệnh có nhu cầu lấy phim…

Trao đổi về một số vấn đề liên quan, ông Dương Tuấn Đức- Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến (TTĐT) phía Bắc (BHXH Việt Nam) cho rằng: Một trong những vướng mắc là hướng dẫn của Bộ Y tế có điểm không thống nhất về chuyển tuyến YHCT. Ông Đức cũng đề nghị cần xem xét định mức kỹ thuật phù hợp hơn với thực tế, tránh lãng phí không cần thiết. Quá trình kiểm tra cũng như phản ánh của BHXH các tỉnh, thành phố cho thấy, nhiều cơ sở KCB thực hiện không đúng định mức (găng tay, kim châm cứu, thuốc gây mê…). Đơn cử: Chỉ tính riêng găng tay tại BV Phục hồi chức năng tỉnh Sơn La năm 2016 đã chênh lên hàng tỉ đồng/năm so với định mức xây dựng; kim châm cứu chênh gần 100 triệu đồng… Ngoài ra, số lượt khám trên một bàn khám trong một ngày theo định mức là 45 bệnh nhân, nhưng nhiều cơ sở y tế có bàn khám thực hiện khám cho 80- 100 bệnh nhân/ngày; một số DVKT thực hiện không đủ thời gian theo quy định (siêu âm; các DVKT phục hồi chức năng). “Việc thực hiện không đúng định mức đã ảnh hưởng đến việc chi trả của quỹ BHYT và chất lượng của các DVYT”- ông Đức nhận xét.

Về tình trạng nhiều cơ sở y tế có tới 95% hồ sơ không lưu phim X-quang, không có chỉ định cần có phim X-quang, ông Đức đề nghị Bộ Y tế nên xem xét cụ thể về tính minh bạch của các cơ sở KCB trong chỉ định dịch vụ...

Riêng chi phí điều trị nội trú tại PKĐK khu vực, Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến cho rằng, theo Luật thì những đơn vị này không thuộc diện thanh toán điều trị nội trú; đồng thời khẳng định, chính sách BHYT phải được thực hiện theo các quy định hiện hành, còn các trường hợp đặc thù, phát sinh trong thực tế cần phải có nghiên cứu, hướng dẫn phù hợp...

Làm rõ trách nhiệm

Một vấn đề đang được quan tâm hiện nay là ứng dụng CNTT trong KCB BHYT, đặc biệt là tình hình kết nối, liên thông dữ liệu giữa cơ sở y tế với cơ quan BHXH. Theo BHXH Việt Nam, tính đến ngày 16/3/2017, Hệ thống thông tin giám định BHYT đã tiếp nhận 27,3 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT, với tổng số tiền 14.000 tỉ đồng (từ 12.072 cơ sở KCB- đạt tỉ lệ liên thông dữ liệu 97%). Tuy nhiên, thống kê theo ngày thì tỉ lệ kết nối đạt thấp (chỉ khoảng 60% cơ sở gửi dữ liệu trong ngày). Hiện tại, hầu hết cơ sở KCB chưa thực hiện việc gửi dữ liệu ngay khi bệnh nhân ra viện… Do vậy, chưa thực hiện được việc quản lý thông tuyến KCB thông qua Hệ thống thông tin giám định BHYT, gây khó khăn trong việc kiểm soát những thẻ BHYT đi khám nhiều lần và chỉ định trùng lặp giữa các lần khám…

Theo ông Dương Tuấn Đức, trách nhiệm chính là mức độ quan tâm của lãnh đạo các cơ sở y tế. Lấy dẫn chứng từ BV Thanh Nhàn (Hà Nội), ông Đức phân tích: Trong quý IV/2016, toàn bộ đề nghị thanh toán của BV này lên Hệ thống đều bị từ chối do không hợp lệ. Thế nhưng, với sự vào cuộc quyết liệt của lãnh đạo BV, từ tháng 1 đến nay, dữ liệu của BV Thanh Nhàn chuyển lên Hệ thống hoàn toàn chuẩn hóa. “Các cơ sở y tế tại địa phương có tới 40% hồ sơ chưa chuẩn hóa theo danh mục dùng chung. Tất cả các cơ sở sát sao trong việc điều chỉnh, áp chuẩn mã danh mục dùng chung được Bộ Y tế ban hành đều không có cảnh báo “bật” khỏi Hệ thống”- ông Đức cho biết.

Dẫn chứng thêm trường hợp bệnh nhân tại TP.HCM một ngày khám bệnh tới 4 lần tại 4 cơ sở khác nhau đã bị Hệ thống phát hiện, ông Đức cũng cho biết thêm: Tất cả các cơ sở y tế tuyến quận của TP.HCM đều sử dụng Hệ thống này và phát hiện được tình trạng trên. Tuy nhiên, 4 cơ sở lại phát hiện bệnh nhân có 4 bệnh khác nhau, được lập hồ sơ bệnh án với các chỉ định, thuốc khác nhau. Điều này đặt ra câu hỏi về trình độ của cán bộ y tế hay mục đích lạm dụng quỹ BHYT?...

Đề cập nội dung này, Thứ trưởng Bộ Y tế Phạm Lê Tuấn nhận định, câu chuyện trục lợi quỹ không phải là vấn đề mới. Do vậy, không còn cách nào khác là phải tăng cường kiểm tra, giám sát, ứng dụng CNTT. “Tất cả những chi phí bất thường phải phát hiện, ngăn chặn sớm, chứ không phải đợi đến cuối năm mới xuất toán, bởi điều đó sẽ gây khó khăn cho cơ sở y tế và người bệnh. Do vậy, 2 bên phải quan tâm chia sẻ thông tin, nhằm đảm bảo hài hòa quyền và trách nhiệm của BV”- ông Tuấn đề nghị.

Phát biểu kết luận Hội nghị, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến nhấn mạnh, nhiệm vụ của ngành Y tế trong thời gian tới là sớm hoàn thiện, ban hành các văn bản quy phạm pháp luật như: Dự thảo Nghị định sửa đổi Nghị định 105/2014/NĐ-CP hướng dẫn Luật BHYT; ban hành Thông tư hướng dẫn xếp hạng BV tư nhân... Bộ Y tế và BHXH Việt Nam cùng các bộ, ngành liên quan sẽ phối hợp thực hiện các cuộc thanh tra liên bộ, nhằm phát hiện đơn vị lạm dụng, nguyên nhân bội chi…

Nhấn mạnh chủ trương liên thông kết quả xét nghiệm giữa các cơ sở y tế, Bộ trưởng Bộ Y tế cho rằng, đây là giải pháp để chống lạm dụng quỹ, nên Cục Quản lý KCB cần khẩn trương xúc tiến hoạt động này, trước hết tại các BV tuyến trung ương, sau đó tiếp tục lộ trình cho BV tuyến tỉnh, huyện. Đồng thời, Bộ Y tế sẽ nhanh chóng cập nhật danh mục dùng chung, tổ chức kiểm tra những BV không kết nối tốt dữ liệu để có hướng thực hiện theo đúng chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ.