Nhiều chiêu trò tinh vi

Theo đánh giá của BHXH Việt Nam, tình hình vi phạm chính sách BHYT từ đầu năm 2016 đến nay diễn biến hết sức phức tạp. Theo thống kê chưa đầy đủ trong 9 tháng qua, con số Quỹ BHYT phải chi trả KCB trên phạm vi cả nước đã tăng thêm hàng nghìn tỷ đồng; trong đó có hàng trăm tỷ đồng có dấu hiệu bị trục lợi. Đặc biệt, mức độ lạm dụng Quỹ BHYT KCB tăng mạnh khi thực hiện chính sách thông tuyến KCB, người dân có BHYT được tự do lựa chọn cơ 

Theo BHXH Việt Nam, có 7 hình thức lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT là nguyên nhân gây bội chi Quỹ BHXH. Đó là: Sử dụng một số thuốc, vật tư y tế giá cao không hợp lý; chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật quá mức cần thiết, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; áp giá thanh toán không đúng quy định; thống kê thanh toán không đúng quy định; thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng quy trình chuyên môn của Bộ Y tế; lắp đặt máy móc xã hội hóa không đúng quy định; nhân viên bệnh viện có tần suất KCB cao.

sở KCB tuyến huyện theo nhu cầu. Đã có tình trạng một số người bệnh đến nhiều cơ sở y tế khám bệnh, điều trị, làm tăng lượt KCB, tăng chi phí KCB. Hay một số người dù không mắc bệnh, khi biết cơ sở KCB có hình thức khuyến mãi cũng đến KCB để nhận quà. Việc thực hiện tăng giá dịch vụ y tế cho đối tượng KCB BHYT cũng làm tăng chi Quỹ BHYT. Bên cạnh đó, nhiều cơ sở y tế có dấu hiệu lạm dụng công tác KCB để trục lợi Quỹ BHYT. Thông tin định kỳ với báo chí, đại diện BHXH Việt Nam cho biết, thời gian qua các cơ sở KCB đã dùng nhiều chiêu trò tinh vi để trục lợi Quỹ BHYT như: Chỉ định sử dụng quá mức cần thiết nhiều thuốc đắt tiền, không phù hợp với chẩn đoán bệnh; làm nhiều xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh không cần thiết để hưởng chi trả BHYT; hoặc sử dụng một số thuốc không phổ biến, ít cạnh tranh để đấu thầu, trúng thầu với giá cao; kê khai thanh toán không đúng quy định như trùng hồ sơ bệnh nhân, trùng loại thuốc, vật tư y tế; thống kê những dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế ngoài phạm vi thanh toán của Quỹ BHYT để thanh toán.


Tăng cường kiểm tra, rà soát

Mức độ trục lợi Quỹ BHYT đang ngày một tinh vi, trong khi việc quản lý, kiểm tra, giám sát chi phí KCB BHYT của cơ quan BHXH còn gặp khó khăn, một phần do phần mềm liên thông dữ liệu giữa cơ sở KCB và ngành BHXH dù đã hoàn thiện nhưng vẫn chờ việc cập nhật dữ liệu từ các cơ sở y tế.

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn, BHXH Việt Nam đã đề nghị Bộ Y tế tăng cường các biện pháp để đối phó với lạm dụng trục lợi Quỹ BHYT. Cụ thể, Bộ Y tế cần ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở KCB thực hiện, đồng thời làm căn cứ để cơ quan BHXH giám định chi trả; quy định hạn chế chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy móc xã hội hóa; quy định trách nhiệm cơ sở y tế và cán bộ y tế với việc chống lạm dụng, gây lãng phí Quỹ BHYT và bắt buộc áp dụng công nghệ thông tin trong quản lý, phân tích số liệu thống kê. BHXH Việt Nam cũng đã chỉ đạo BHXH các tỉnh báo cáo UBND tỉnh phối hợp cùng cơ quan chức năng rà soát hợp đồng KCB những tháng vừa qua.

Thực hiện chỉ đạo của Phó Thủ tướng Vũ Đức Đam về rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng Quỹ BHYT; trong đó lưu ý xử lý nghiêm các hành vi trục lợi, BHXH Việt Nam đã chỉ đạo toàn ngành triển khai nhiều biện pháp mạnh như: Khẩn trương rà soát, thanh tra, kiểm tra việc sử dụng Quỹ BHYT; kiên quyết từ chối thanh toán chi phí không hợp lý và dừng hợp đồng KCB đối với một số cơ sở y tế có dấu hiệu vi phạm, đồng thời chuyển hồ sơ sang cơ quan công an phối hợp điều tra xử lý. Mới nhất, BHXH Việt Nam có văn bản chỉ đạo toàn ngành dừng chi trả đối với các bệnh viện, cơ sở y tế không kết nối liên thông hệ thống công nghệ thông tin về giám định BHYT liên ngành y tế - BHXH và cập nhật dữ liệu KCB công khai, minh bạch.