Theo đó Quy định về giám định BHYT nêu rõ Quy trình giám định BHYT tại cơ quan BHXH (bao gồm Giám định hồ sơ, tài liệu tổng hợp, Giám định dữ liệu thống kê, chi phí khám, chữa bệnh BHYT, Giám định theo tỷ lệ, Thông báo kết quả và kế hoạch giám định), Quy trình giám định BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh (bao gồm Giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT, Giám định hồ sơ thanh toán trực tiếp, Tư vấn, hướng dẫn chế độ chính sách về BHYT); Nội dung và quy trình Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.

Quyết định số 1456/QĐ-BHXH cũng yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh, thành phố căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí giám định viên vào các bộ phận/nhóm.

Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH có nhiệm vụ đôn đốc các cơ sở khám, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đến công tác khám, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn; Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám, chữa bệnh của toàn tỉnh; Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám, chữa bệnh, Danh mục, kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung, danh mục, bảng giá dịch vụ y tế, danh sách bác sĩ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại cơ sở khám, chữa bệnh; Tiếp nhận kết quả giám dịnh do bộ phân giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí hằng quý…

Bộ phận giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh có nhiệm vụ phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định; Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.

Bộ phận tư vấn, trực tiếp giải quyết các vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở khám, chữa bệnh có nhiệm vụ giải quyết các vướng mắc theo thẩm quyền và tư vấn chính sách với cơ sở khám, chữa bệnh và người có thẻ BHYT; Kiểm tra, giám sát việc thực hiện thủ tục khám, chữa bệnh BHYT; Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp; Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại trạm y tế xã, y tế cơ quan, phòng khám đa khoa khu vực; Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.

(Toàn văn Quyết định 1456/QĐ-BHXH tại đây)

Nguồn TC BHXH