Theo đó, để việc triển khai thực hiện chính sách BHYT năm 2016 đạt kết quả tốt, đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, bảo đảm quyền lợi người tham gia BHYT, nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng, Quỹ BHYT, BHXH các tỉnh, thành phố; BHXH Bộ Quốc phòng; BHXH Bộ Công an; các Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến phía Bắc và phía Nam cần chủ động phối hợp với các Sở, ban, ngành địa phương xây dựng kế hoạch chi tiết để phát triển đối tượng tham gia BHYT theo hướng dẫn tại Công văn số 4475/BHXH-BT của BHXH Việt Nam, phấn đấu đạt chỉ tiêu được giao theo Quyết định số 1584/QĐ-TTg của Thủ tướng Chính phủ.

Phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh tổ chức thực hiện việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu cho người tham gia BHYT theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam tại Công văn số 4239/BHXH-CSYT ngày 02/11/2015.

Chuẩn bị tốt về mọi mặt để triển khai thực hiện việc khám, chữa bệnh thông tuyến huyện trong địa bản tỉnh theo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT; theo đó, BHXH tỉnh chủ động phối hợp với Sở Y tế thông báo rộng rãi trên các phương tiện thông tin đại chúng, Trang/Cổng Thông tin điện tử của Sở Y tế, của BHXH tỉnh danh sách cơ sở khám, chữa bệnh thuộc tuyến xã, tuyến huyện trên địa bàn tỉnh và các quy định về phạm vi, mức hưởng BHYT để người dân biết, thực hiện. Đồng thời, thống nhất với cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện các biện pháp để tăng cường công tác quản lý, kiểm soát nhằm hạn chế tình trạng gian lận, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT khi thực hiện việc khám, chữa bệnh thông tuyến tại các cơ sở y tế tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

Phối hợp với Sở Y tế tổ chức hội nghị chuyên đề về công tác khám, chữa bệnh BHYT với các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, tổ chức ký kết hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT năm 2016, hoàn thành trước ngày 31/12/2015, với một số lưu ý sau:

- Thống nhất với Sở Y tế, các cơ sở khám, chữa bệnh để thực hiện đúng chỉ đạo của Chính phủ về việc kéo dài lộ trình cấp chứng chỉ hành nghề, giấy phép hoạt động theo quy định của Luật Khám, chữa bệnh. Từ ngày 01/01/2016 trở đi, các cơ sở khám, chữa bệnh phải có Giấy phép hoạt động theo quy định của pháp luật; nhân viên y tế phải có Chứng chỉ hành nghề và thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế theo đúng phạm vi chuyên môn ghi trong Chứng chỉ hành nghề; trường hợp vì lý do khách quan, bất khả kháng, Sở Y tế/cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm báo cáo với UBND tỉnh/Bộ Y tế xem xét, cho ý kiến trước khi ký hợp đồng với cơ quan BHXH.

- Đối với các Trung tâm y tế huyện, trong đó có Bệnh viện hạng II (hoặc hạng I) được xác định là cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện:  Việc đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 7 và Khoản 2, Điều 8 Thông tư số 37/2014/TT-BHYT của Bộ Y tế hướng dẫn đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT. Danh mục dịch vụ kỹ thuật, thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại bệnh viện thuộc Trung tâm được thực hiện theo quy định tương ứng đối với Bệnh viện hạng II (hoặc hạng I).

- Đối với các cơ sở khám, chữa bệnh có tổ chức khám, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ theo quy định tại Thông tư liên tịch số 16/20015/TTLT-BYT-BTC của Liên bộ Y tế - Tài chính, cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh thống nhất bổ sung vào hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT năm 2016 nội dung, nguyên tắc giám định, thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ theo quy định.

- Khảo sát, thẩm định khả năng cung cấp dịch vụ y tế của y tế cơ quan, đơn vị, trường học để xác định loại hình hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT phù hợp. Trường hợp cơ sở y tế không đủ điều kiện để được xác định tương đương với cơ sở y tế tuyến huyện, BHXH tỉnh ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trực tiếp với cơ quan, đơn vị quản lý cơ sở y tế đó và giao Quỹ khám, chữa bệnh BHYT theo mức tương đương với trạm y tế xã. Phần quỹ khám, chữa bệnh còn lại được quản lý tại cơ quan BHXH để chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT đa tuyến đi của người bệnh có thẻ BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại y tế cơ quan, đơn vị, trường học đó.

Thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về tin học hóa BHYT nhằm nâng cao chất lượng, hiệu quả thực hiện chính sách, pháp luật BHYT; tăng cường hiệu lực, hiệu quả công tác giám định và thanh toán BHYT, bảo đảm quyền lợi của người tham gia BHYT, ngăn ngừa việc lợi dụng, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT. Tổ chức bố trí cán bộ có trình độ chuyên môn tin học phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương để tham gia, phối hợp với ngành y tế triển khai, thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT.

Tổ chức thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ đã được Chính phủ cho phép triển khai trên phạm vi cả nước theo đúng các quy định tại Quy trình Giám định BHYT do BHXH Việt Nam ban hành. Tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra, giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT, ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT trong quá trình khám, chữa bệnh.

Phối hợp với cơ sở khám, chữa bệnh ra soát, đẩy mạnh hơn nữa việc thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT nhằm tạo thuận lợi, giảm phiền hà cho người bệnh. Chủ động, chuẩn bị tốt về mọi mặt để triển khai thực hiện thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo giá dịch vụ y tế mới khi Thông tư của Liên bộ Y tế - Tài chính có hiệu lực thi hành. Lưu ý đề nghị cơ sở khám, chữa bệnh BHYT công khai giá dịch vụ y tế, không để tình trạng người bệnh phải tự trả các khoản chi đã thuộc phạm vi quyền lợi BHYT.

Chủ động tham gia có hiệu quả vào toàn bộ quá trình đấu thầu thuốc, vật tư y tế theo quy định của pháp luật (kể cả xây dựng kế hoạch, thẩm định kế hoạch đấu thầu). Thường xuyên rà soát, đánh giá, kiểm tra việc sử dụng thuốc, vật tư y tế hợp lý so với kế hoạch và kết quả đấu thầu đã được phê duyệt; phát hiện các thuốc ngoài danh mục, thuốc có hàm lượng, dạng bào chế, dạng phối hợp ít cạnh tranh trong đấu thầu và có chi phí cao để kịp thời xử lý.

Chấn chỉnh và thực hiện nghiêm túc chế độ thông tin, báo cáo theo đúng các yêu cầu về nội dung, thời gian đã quy định, kể cả các yêu cầu thông tin báo cáo đột xuất của BHXH Việt Nam.

Xây dựng kế hoạch giao ban, tập huấn định kỳ về chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ là công tác giám định BHYT; báo cáo BHXH Việt Nam nhu cầu đào tạo, tập huấn giám định viên tại địa bàn để có kế hoạch hỗ trợ đào tạo chuyên môn, nghiệp vụ.

Nguồn TC BHXH