Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế, Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam và Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng về việc triển khai Hệ thống thông tin giám định Bảo hiểm y tế (gọi tắt là Hệ thống TTGĐ)

Ngày 09/02/2017 BHXH tỉnh Lâm Đồng có Công văn số 142/BHXH-GĐBHYT về việc chuyển dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh (KCB BHYT) lên Hệ thống TTGĐ. Theo đó BHXH tỉnh Lâm Đồng đã yêu cầu BHXH các huyện, thành phố (gọi chung là BHXH các huyện) thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên phần mềm giám định BHYT từ quý IV/2016 đối với các cơ sở KCB đã được Sở Y tế Lâm Đồng thông báo tại Công văn số 2271/SYT-NVYD ngày 30/11/2016 và từ quý I/2017 thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên phần mềm giám định BHYT đối với tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn.

Tuy nhiên cho đến nay chưa có đơn vị nào thực hiện được giám định trên phần mềm giám định BHYT. Nguyên nhân do các cơ sở KCB BHYT gửi hồ sơ lên Hệ thống TTGĐ chậm, chưa đầy đủ, dữ liệu XML gửi lên Hệ thống TTGĐ chưa đảm bảo chất lượng, các cơ sở KCB chuyển dữ liệu hoặc cập nhật các danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế, danh mục dịch vụ kỹ thuật (gọi chung là danh mục dịch vụ y tế) vào phần mềm Quản lý bệnh viện không trùng khớp với dữ liệu đã chuẩn hóa các danh mục dùng chung trên Hệ thống TTGĐ dẫn đến phần mềm tự động xuất toán với lý do “thuốc ngoài danh mục” hoặc “dịch vụ kỹ thật chưa được phê duyệt”...

Để thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ, Bộ Y tế, BHXH Việt Nam và Ủy ban nhân dân tỉnh Lâm Đồng, đảm bảo tính chính xác trong công tác giám định thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên Hệ thống TTGĐ. BHXH tỉnh Lâm Đồng đề nghị BHXH các huyện, thành phố phối hợp với cơ sở KCB BHYT trên địa bàn khẩn trương thực hiện một số nội dung sau:

Rà soát, cập nhật hoàn thiện danh mục dịch vụ y tế đã chuẩn hóa theo danh mục dùng chung vào phần mềm Quản lý bệnh viện của đơn vị, kết xuất đầy đủ dữ liệu KCB BHYT từ ngày 01/4/2017 gửi cơ quan BHXH theo hướng dẫn tại các Công văn số 1221/BHXH-GĐ BHYT ngày 01/8/2016; Công văn số 1997/BHXH-GĐBHYT ngày 02/12/2016; Công văn số 142/BHXH-GĐBHYT ngày 09/02/2017 của BHXH Lâm Đồng về việc hướng dẫn gửi dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT lên Hệ thống TTGĐ.

Cơ quan BHXH sẽ tiến hành giám định điện tử, thực hiện thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với tất cả các cơ sở KCB trên phần mềm giám định BHYT ngay từ quý II/2017

Kể từ ngày 01/7/2017 trở đi, BHXH tỉnh Lâm Đồng thực hiện khóa dữ liệu điện tử KCB BHYT theo tháng. Thời gian vào lúc 15h ngày 10 hằng tháng sẽ khóa dữ liệu điện tử của tháng trước. Nếu ngày 10 là ngày nghỉ hoặc ngày lễ, dữ liệu điện tử sẽ được khóa vào ngày sau kế tiếp. Riêng tháng 4 và tháng 5/2017, BHXH tỉnh Lâm Đồng sẽ khóa dữ liệu điện tử KCB BHYT vào lúc 15h  ngày 12/6/2017.

- Trường hợp các cơ sở KCB gửi dữ liệu không đúng ngày, không đúng với các danh mục dịch vụ y tế đã được chuẩn hóa bị Hệ thống TTGĐ từ chối thanh toán, BHXH tỉnh sẽ đưa ra ngoài quyết toán chi phí KCB BHYT của tháng, quý đó.

- Từ quý II/2017, căn cứ vào dữ liệu chi phí KCB BHYT do cơ sở KCB chuyển lên Hệ thống TTGĐ, hàng tháng yêu cầu Giám đốc BHXH các huyện, thành phố đôn đốc, chỉ đạo Giám định viên thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí KCB BHYT trên phần mềm giám định BHYT đối với tất cả các cơ sở KCB BHYT trên địa bàn tỉnh theo đúng tiến độ. Thực hiện so sánh, đánh giá với phương pháp giám định hiện tại, kịp thời phát hiện ra những sai sót, tồn tại để khắc phục trong những tháng tiếp theo.

Phạm Hạnh