Giảm áp lực

Theo báo cáo của BHXH Việt Nam, sự thiếu hụt nhân lực làm công tác giám định BHYT là vấn đề tồn tại nhiều năm qua. Cụ thể, so với năm 2010, năm 2014 số lượt KCB BHYT tăng 34,5 triệu lượt người tương đương 33,8% và số tiền KCB BHYT thanh toán đã tăng thêm 24.700 tỷ đồng tương đương 139%. Tuy nhiên, số lượng cán bộ BHXH làm công tác giám định BHYT lại tăng không đáng kể.

Toàn ngành BHXH hiện có khoảng 2.300 giám định viên BHYT (GĐV), bao gồm cả lãnh đạo phụ trách giám định BHYT; trong đó, số cán bộ có trình độ bác sĩ, dược sĩ chỉ chiếm chưa đầy 1/3. Có BHXH tỉnh không có bác sĩ nào làm công tác giám định BHYT, một số BHXH địa phương vẫn còn chỉ tiêu biên chế nhưng không tuyển được bác sĩ, dược sĩ vào làm công tác này…

Được sự đồng ý của Chính phủ, từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam, cùng 15 BHXH tỉnh, thành phố, tiếp tục thực hiện thí điểm Đề án giám định BHYT theo tỉ lệ tại tất cả các cơ sở KCB trên địa bàn.

Thực hiện Đề án này, BHXH Việt Nam đã xây dựng mô hình tổ chức thực hiện. Số hồ sơ giám định tại cơ sở KCB là 30% tổng số hồ sơ cần giám định và một số hồ sơ ngoài mẫu có chi phí lớn; thực hiện thống kê, phân tích dữ liệu tổng hợp để phát hiện các sai sót như sai mã thẻ, trùng thẻ BHYT, trùng đợt điều trị nội- ngoại trú; áp sai giá thuốc, giá dịch vụ kỹ thuật; phát hiện các chi phí bất thường…

Theo ông Lê Văn Phúc- Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam), kết quả triển khai thực hiện đề án này cho thấy những tác động tích cực đến chất lượng hoạt động giám định của BHXH Việt Nam. Công tác giám định được thực hiện tập trung theo từng công đoạn, có sự trao đổi, liên kết, hỗ trợ giữa các bộ phận: Giám định tổng hợp và giám định chuyên môn theo tỉ lệ tại BV. Việc thu thập số liệu được thực hiện nhanh, đầy đủ, đồng thời việc chọn mẫu hồ sơ giám định được thực hiện bằng phần mềm vi tính đã đảm bảo khách quan, số lượng đủ đại diện cho những hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT. Bằng chứng là kết quả giám định đối chứng khi thực hiện thí điểm trong năm 2012 và năm 2014 cho thấy tỉ lệ sai sót qua giám định mẫu và giám định 100% số hồ sơ không sự khác biệt.

Đặc biệt, công tác giám định tại cơ sở KCB được thực hiện chuyên nghiệp hơn, có định hướng, có mục tiêu rõ ràng. Khi thực hiện giám định tập trung, chất lượng, hiệu quả công tác giám định đã được nâng lên rõ rệt; tập trung được nguồn nhân lực, phát huy được khả năng làm việc nhóm của GĐV. Yêu cầu bắt buộc về việc ứng dụng CNTT đã giúp việc xử lý và phân tích số liệu đã cho những kết quả vượt trội về phát hiện sai sót từ phía các cơ sở KCB.

Đánh giá về ưu điểm của việc giám định theo nhóm, ông Hoàng Trọng Chính- Trưởng phòng Giám định BHYT (BHXH Thừa Thiên Huế) phân tích: Do thực hiện nghiệp vụ giám định theo từng nội dung lĩnh vực của mỗi GĐV được phân công (bác sĩ, dược sĩ, y sĩ, kế toán, CNTT...) nên việc xác định sai sót trên mỗi hồ sơ mẫu được nhanh và tương đối chính xác. Việc xác định, phân tích và tổng hợp các sai sót trên mẫu được thuận lợi do làm việc theo nhóm, nhiều ý kiến phân tích bàn bạc để xác định chi phí sai, được đa số cơ sở KCB đồng thuận.

Đối với cơ sở KCB, việc thay đổi phương pháp rút mẫu hồ sơ KCB ngoại trú theo ngày đã giảm bớt rất nhiều thời gian cho cơ sở KCB (các hồ sơ này đã được đóng thành từng tập theo ngày). Sau mỗi lần giám định tập trung, các cơ sở KCB đã tiếp thu những ý kiến, kiến nghị của cơ quan BHXH và đã quán triệt đến tất cả các khoa, phòng để rút kinh nghiệm và kịp thời chấn chỉnh. Với các biện pháp mà BV áp dụng, tỉ lệ sai sót của các cơ sở KCB, đặc biệt là các sai sót về thủ tục hành chính, thống kê tổng hợp chi phí KCB và thực hiện quy chế chuyên môn đã giảm dần trong quá trình thực hiện Đề án. Tỉ lệ sai sót trung bình tại BV dao động trong khoảng từ 0,5% đến 2%.

“Phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ đã giảm áp lực về thời gian, trách nhiệm đối với GĐV; đồng thời giúp cơ quan BHXH điều chỉnh những bất cập trong thực hiện công tác giám định BHYT tại địa phương”- ông Lê Văn Phúc nhấn mạnh.

Sẽ triển khai trên diện rộng

Mặc dù đạt được các kết quả khả quan trên, quá trình thí điểm phương pháp giám định này vẫn cho thấy một số vấn đề cần tiếp tục hoàn thiện. Đa số BHXH các địa phương đều cho rằng, với số lượng 30% hồ sơ trong mẫu cộng với hồ sơ ngoài mẫu phải giám định là quá lớn. Tại một số cơ sở KCB có số lượng hồ sơ thanh toán lớn hoặc việc lưu trữ của cơ sở KCB chưa khoa học cũng có thể dẫn tới việc lấy hồ sơ để phục vụ công tác giám định không đảm bảo thời gian theo Đề án.

Từ thực tế triển khai, bà Lưu Thị Thanh Huyền- Phó Giám đốc BHXH TP.HCM cho rằng: Yêu cầu này vẫn tiếp tục đặt ra thách thức về nguồn nhân sự không tương xứng với khối lượng công việc thực tế. Tại TP.HCM, với khoảng 14,5 triệu lượt KCB BHYT/năm, chi phí lên tới 5.500 tỷ đồng, cơ quan BHXH không thể thực hiện được mẫu giám định theo tỉ lệ 30% như quy định của đề án.

Ngoài ra, hạn chế khác cũng được chỉ ra là: Yêu cầu đối với công tác giám định tập trung theo tỉ lệ rất cao trong khi đội ngũ GĐV tại các địa phương hiện nay rất thiếu, đặc biệt là giám định viện có trình độ ĐH y, dược, CNTT khiến BHXH các địa phương gặp không ít khó khăn khi thành lập các nhóm giám định tập trung. Bên cạnh đó, hiện nay cả hệ thống phần cứng và phần mềm phục vụ cho công tác này còn nhiều hạn chế. Đa số các cơ sở KCB sử dụng phần mềm riêng nên việc đồng bộ dữ liệu giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB gặp nhiều khó khăn, mất nhiều thời gian để xử lý. Việc thống nhất về các sai sót và tính tỉ lệ sai sót còn khá nhiều vướng mắc giữa cơ sở KCB và cơ quan BHXH…

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo, kết quả triển khai thực hiện thí điểm phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ thời gian qua cho thấy sự cần thiết phải đổi mới toàn diện phương pháp giám định BHYT theo hướng này. Trên cơ sở kết quả tổng kết 1 năm thực hiện thí điểm Đề án, đề xuất các giải pháp khắc phục hạn chế, BHXH Việt Nam sẽ kiến nghị Thủ tướng Chính phủ ban hành quyết định phê duyệt để có cơ sở pháp lý trong triển khai, tổ chức thực hiện trên phạm vi toàn quốc.

BHXH Việt Nam cũng đề nghị Bộ Y tế chỉ đạo các đơn vị trực thuộc, các sở Y tế, các BV trong phạm vi thí điểm Đề án tiếp tục duy trì thực hiện; tiếp tục ban hành các quy trình chuyên môn kỹ thuật, các phác đồ điều trị chuẩn… làm căn cứ để các cơ sở KCB thực hiện và cơ quan BHXH giám định…

Nguồn: Báo Bảo hiểm xã hội