BHXH Bộ Quốc phòng báo cáo BHXH Việt Nam về việc phối hợp thực hiện đề án thí điểm chăm sóc sức khoẻ quân nhân theo hình thức BHYT

Nội dung Công văn số 5693 của BHXHViệt Nam hướng dẫn thực hiện Đề án thí điểm chăm sóc sức khoẻ quân nhân theo hình thức BHYT như sau:

*Quy định đăng kí KCB ban đầu và chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật

Về đăng kí KCB ban đầu

- Quân nhân tham gia BHYT được đăng kí KCB ban đầu tại một trong các bệnh viện, bệnh xá quân đội hoặc tại một trong các bệnh viện đa khoa dân y tuyến huyện, bệnh viện đa khoa khu vực thuận tiện nơi công tác hoặc cư trú.

- Trường hợp KCB trong tình trạng cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ; đi công tác độc lập, nghỉ phép quân nhân có thẻ BHYTđược KCB tại bất kì cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nào, không phân biệt tuyến chuyên môn kĩ thuật và hạng bệnh viện

- BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm hướng dẫn quân nhân đăng ký nơi khám, chữa bệnh BHYT ban đầu phù hợp với hệ thống tổ chức quân y, đảm bảo việc KCB cho quân nhân được thuận lợi nhất

Về chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật

- Khi tình trạng bệnh vượt quá khả năng chuyên môn tại cơ sở y tế đang điều trị, quân nhân được chuyển tuyến tới bất kì cơ sở KCB nào thuận tiện nhất trong hệ thống quân y, không phân hạng bệnh viện. Trường hợp chuyển tuyến đến cơ sở KCB dân y thực hiện theo quy định tại Điều 8, Thông tư số 10/2009/TT–BYT ngày 14/8/2009 của Bộ Y tế hướng dẫn đăng kí KCB ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

- Trường hợp quân nhân đã được cấp cứu, điều trị đến giai đoạn ổn định hoặc qua giai đoạn nguy hiểm tại cơ sở KCB dân y, nhưng theo yêu cầu chuyên môn vẫn cần được điều trị, theo dõi, chăm sóc tiếp và quân nhân có nguyện vọng thì được chuyển tới cơ sở khám, chữa bệnh BHYT quân y.

*Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT

- Khi đi KCB, quân nhân phải xuất trình thẻ BHYT, giấy giới thiệu của quân y đơn vị cùng với giấy tờ tuỳ thân có ảnh do cơ quan có thẩm quyền cấp (chứng minh thư sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, thẻ quân nhân, bằng lái xe ..v.v), kể cả ở cơ sở KCB quân y hoặc dân y.

- Trường hợp chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật phải có giấy giới thiệu chuyển viện hợp lệ do cơ sở khám, chữa bệnh BHYT giới thiệu đi cấp và thẻ BHYT.

- Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh trong khi đơn vị cơ động làm nhiệm vụ phải xuất trình thẻ BHYT, chậm nhất là trước khi ra viện.

- Trường hợp cấp cứu hoặc bị thương, bị bệnh khi đi công tác độc lập, nghỉ phép phải xuất trình thẻ BHYT và giấy công tác hoặc giấy nghỉ phép do Thủ trưởng cấp trung đoàn (và tương đương) trở lên cấp, chậm nhất là trước kia ra viện.

* Phạm vi, mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT của quân nhân

Phạm vi quyền lợi

- Quân nhân tham gia Đề án này được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh theo quy định của Điều 21 Luật BHYT, Điều 7 Thông tư liên tịch số 09/2009/TTLT–BYT–BTC ngày 14/08/2009 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện BHYT (viết tắt là thông tư liên tịch 09) và được ngân sách quốc phòng chi trả các chi phí KCB theo chỉ định hợp lý, vượt quá phạm vi quyền lợi BHYT theo quy định (trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB)

Mức chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT

- Trường hợp quân nhân KCB thực hiện đúng theo quy định nêu trên thì được quỹ BHYT chi trả theo quy định tại Điểm a, Khoản 1; Điểm b, Khoản 2, Điều 7 Nghị định số 62/2009/NĐ–CP ngày 27/7/2009 của Chính phủ hướng dẫn chi tiết một số điều của Luật BHYT. Mức hưởng chi phí vận chuyển quân nhân lên tuyến trên điều trị thực hiện theo quy định tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 09; phần còn lại do ngân sách quốc phòng đảm nhận.

- Trường hợp quân nhân KCB tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh; KCB tại cơ sở KCB ngoài công lập, KCB ngoài giờ hành chính, hoặc trong ngày nghỉ, ngày lễ được thực hiện theo quy định tại các Điểm1.3, 1.4, và 1.5 Khoản 1, Mục II, Phần II Quy định về tổ chức thực hiện hợp đồng KCB, giám định, chi trả chi phí KCB, quản lý và sử dụng quỹ BHYT ban hành kèm theo Quyết định số 82/QĐ –BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng giám đốc BHXH Việt Nam (viết tắt là quyết định số 82)

- Trường hợp quân nhân đến KCB có đủ thủ tục theo quy định nêu trên nhưng không đúng cơ sở KCB ban đầu hoặc KCB không đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật (trừ trường hợp cấp cứu) được thực hiện theo quy định tại khoản 2 Mục II, Phần II Quyết định số 82;

- Trường hợp quân nhân đến KCB tại cơ sở khám, chữa bệnh BHYT nhưng không thực hiện đúng thủ tục, hoặc KCB tại cơ sở không kí hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, hoặc KCB ở nước ngoài được thực hiện theo quy định tại các khoản 3, 4 và 5 Mục II, Phần II quyết định số 83;

- Trường hợp quân nhân bị tai nạn giao thông thực hiện theo quy định tại Thông tư liên tịch số 39/2011/TTLT-BYT-BTC ngày 11/11/2011 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn thủ tục thanh toán chi phí KCB đối với người tham gia BHYT bị tai nạn giao thông;

- Các trường hợp không được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB thực hiệ theo quy định tại Điều 23 Luật BHYT và trường hợp bị thương, bị bệnh do các hành vi vi phạm Điều lệnh quản lý bộ đội.

- Khi quân nhân đi KCB hoặc chuyển tuyến chuyên môn đúng quy định không phải tạm ứng trước chi phí KCB; cơ sở KCB không thu thêm bất kì khoản chi phí KCB theo quyền lợi được hưởng của quân nhân, kể cả phần chi phí KCB của quân nhân vượt quá phạm vi quyển lợi của BHYT theo quy định. BHXH tỉnh phối hợp với các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để thực hiện nội dung này.

*Phương thức thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT của quân nhân

- Trong giai đoạn thực hiện Đề án, cơ quan BHXH tỉnh áp dụng phương thức thanh toán với cơ sở KCB theo phí dịch vụ đối với chi phí KCB của quân nhân

- Trường hợp quân nhân KCB tại các cơ sở KCB có kí hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT với BHXH các tỉnh thì BHXH tỉnh có trách nhiệm tạm ứng kinh phí KCB, giám định và thanh toán toàn bộ chi phí KCB cho các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT (kể cả các chi phí vượt mức chi trả của quỹ KCB BHYT quy định tại Tiết a, Điểm 4.1, Khoản 4 Công số 5693); hằng quý thực hiện thanh toán đa tuyến với BHXH Bộ Quốc phòng.

- Trường hợp quân nhân KCB theo quy định tại Điểm d, Khoản 4.2 Công văn này thì BHXH Bộ Quốc phòng thực hiện thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT đối với quân nhân đăng kí khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại các cơ sở quân y. BHXH các tỉnh thực hiện thanh toán đối với các trường hợp quân nhân đăng kí KCB BHYT tại các cơ sở dân y. Thủ tục thực hiện thanh toán thực hiện theo quy định tại Điều 19 Thông tư liên tịch số 09.

*Tổng hợp, thanh toán chi phí KCB BHYT cho quân nhân

- Trung tâm thông tin BHXH Việt Nam bổ sung phần mềm thống kê chi phí KCB và hướng dẫn BHXH tỉnh, cơ sở khám, chữa bệnh BHYT thực hiện (mã đối tượng – QN, mã quyền lợi – 9 và mẫu biểu báo cáo thống kê chi phí KCB vượt mức do quỹ BHYT chi trả.

- Thanh toán đa tuyến chi phí KCB đối với quân nhân:

+ BHXH các tỉnh nơi quân nhân đến khám, chữa bệnh BHYT thực hiện giám định, thanh toán hộ phần chi phí khám chữa, bệnh BHYT bao gồm cả phần quỹ BHYT thanh toán và ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả.

+ Phần ngân sách Bộ Quốc phòng chi trả bao gồm chi phí trên 40 tháng lương tối thiểu chung khi sử dụng dịch vụ kĩ thuật cao, chi phí lớn và 50% còn lại khi sử dụng thuốc điều trị ung thư, thuốc chống thải ghép ngoài danh mục quy định của Bộ Y tế, nhưng đã được phép lưu hành tại Việt Nam theo chỉ định của cơ sở KCB được tổng hợp và ghi nhận vào cột 13 mẫu 79 a – HD.

Nguyên tắc, quy trình thanh toán đa tuyến thực hiện theo quy định tại Mục IV, Phần V Quyết định số 82.

- Hằng quý, căn cứ chi phí khám, chữa bệnh BHYT của quân nhân do BHXH Việt Nam thông báo, BHXH Bộ Quốc phòng có trách nhiệm chuyển về BHXH Việt Nam 100% kinh phí KCB cho quân nhân của quý trước và kinh phí tạm ứng tối thiểu bằng 80% tổng số chi phí KCB cho quân nhân đã được quyết toán của quý trước liền kề về BHXH Việt Nam. Riêng quý I/2013, BHXH các tỉnh tạm thời ứng trước kinh phí cho cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để thực hiện KCB cho quân nhân.

* Về thẻ BHYT

BHXH Việt Nam có công văn hướng dẫn riêng về hình thức, nội dung in trên thẻ BHYT của quân nhân tại ngũ./.

Nguồn TC BHXH