Gia tăng chi phí KCB BHYT

Báo cáo tại điểm cầu Trung ương, Phó Trưởng Ban thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết, tính đến ngày 31/7/2016, số đối tượng tham gia BHYT là 72,991 triệu người (bao gồm cả 1,1 triệu lực lượng vũ trang, tăng khoảng 3 triệu người (tương đương với 4,3%) so với năm 2015, đạt tỷ lệ 100,3% so với chỉ tiêu Thủ tướng Chính phủ giao tại Quyết định số 1167/QĐ-TTg giao và đạt tỷ lệ bao phủ BHYT là 79,2% dân số, trong đó: 31 tỉnh, thành phố đạt tỷ lệ bao phủ BHYT trên 79% dân số, 32 tỉnh, thành đạt tỷ lệ bao phủ BHYT dưới 79% dân số.

Tổng quỹ KCB BHYT: 28.220 tỷ đồng, tổng số lượt KCB: 67.609.210 lượt, tăng 12% so với cùng kỳ năm trước. Chi phí khám chữa bệnh 6 tháng đầu năm 2016 tăng khá cao 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số tiền tăng thêm 8.545 tỷ đồng. Trong đó, nếu chia theo loại hình chi phí ngoại trú, nội trú thì thấy rõ chi phí gia tăng đột biến tại khu vực KCB nội trú (41%) và nếu chia theo khu vực chi phí thì chi phí tăng tại khu vực KCB đa tuyến đến nội tỉnh (tức là chi phí của bệnh nhân đi KCB ngoài nơi KCB ban đầu tại các cơ sở trên địa bàn tỉnh) là 50%. Đã có 37 tỉnh, thành phố có số chi vượt quỹ KCB được giao với tổng số tiền vượt gần 2.200 tỉ đồng.

Theo đó, tình hình chi KCB 6 tháng đầu năm 2016 so với 6 tháng đầu năm 2015 gia tăng nhanh tại hầu hết các địa phương.

Có tới 37 tỉnh có số chi vượt quỹ KCB BHYT của tỉnh, với tổng số tiền vượt quỹ gần 3.404 tỷ đồng.


Có 35 tỉnh có tốc độ gia tăng chi phí tại tỉnh so với cùng kỳ năm trước cao hơn mức bình quân chung toàn quốc 40%, trong đó, số tiền chi tăng thêm chủ yếu là do các yếu tố nội tại trong tỉnh; 02 tỉnh có mức tăng trong khoảng 60% đến 70%; 10 tỉnh có gia tăng chi phí tại tỉnh từ 50% đến 59%; 17 tỉnh có gia tăng chi phí tại tỉnh từ 40% đến 49%.

Đánh giá các nguyên nhân dẫn đến gia tăng chi phí KCB cao ở các tỉnh, tác động của thông tuyến KCB dẫn đến cạnh tranh không lành mạnh giữa các bệnh viện như: Tăng thu dung người bệnh bằng các hình thức khuyến mại, thu gom, vận chuyển người tham gia BHYT đến bệnh viện/phòng khám để kiểm tra sức khỏe; Tăng thu hút người bệnh đến cơ sở bằng tăng cung cấp thuốc, DVYT; Chuyển tuyến không hợp lý: Nhiều trường hợp mặc dù bệnh chưa vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến huyện, nhưng vẫn chuyển lên tỉnh dẫn đến chi phí đa tuyến đến bệnh viện tỉnh tăng cao hơn so với các năm trước mà chủ yếu là chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu.

Tác động của Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc dẫn đến tình trạng, một số cơ sở y tế tăng cung cấp dịch vụ y tế để tăng thu, bao gồm tất cả các dịch vụ từ khám bệnh, điều trị nội trú (tăng cường đưa bệnh nhân vào điều trị nội trú để thanh toán tiền giường bệnh); Tăng cung cấp các DVKT có mức giá cao nhưng chi phí thấp như xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, máu, nội soi tai mũi họng, các dịch vụ Phục hồi chức năng tăng y học cổ truyền, răng hàm mặt (Bệnh viện răng hàm mặt và phẫu thuật tạo hình Nghệ An tăng gấp 3,2 lần, Bệnh viện Đông Y Nghệ An tăng 3,3 lần, Bệnh viện RHM trung ương tăng gấp 2 lần; giá chưa có lương: Bệnh viện Điều dưỡng  Phục hồi chức năng Nghệ An tăng 2,1 lần, Bệnh viện Đông Y tăng 2,3 lần, Bệnh viện YHCT Nam Định tăng 2,3 lần); Do giá dịch vụ y tế tăng, người dân nắm rõ quyền lợi được hưởng nên đi KCB BHYT nhiều hơn, lấy phiếu thanh toán nội trú để thanh toán tiền ngày giường với công ty bảo hiểm nhân thọ...

Bên cạnh đó, cũng có nguyên nhân do công tác giám định như quy trình giám định BHYT có nơi còn chưa thực hiện chưa đầy đủ nên chưa ngăn ngừa, kiểm soát tốt tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ. Nhiều địa phương chưa ứng dụng triệt để tính năng của các phần mềm thống kê thông thường (hoặc phần mềm thống kê chi phí KCB do BHXH Việt Nam cung cấp) để phục vụ công tác giám định (như phần mềm Excel, HMS, 2.0).

Một số BHXH tỉnh đưa ra kiến nghị, cần phải quy định rõ các thế nào là hình thức thông tin quảng cáo, hình thức khuyến mại, hình thức KCB theo đoàn không được chấp nhận trong KCB BHYT; Phòng khám đa khoa chỉ thực hiện KCB một số chuyên khoa và KCB ngoại trú, không được tổ chức điều trị phục hồi chức năng; Quy định rõ hơn các tình trạng bệnh lý để thực hiện và thanh toán các DVKT, đối với các DVKT phục hồi chức năng cần quy định số lượng dịch vụ và liệu trình điều trị; Quy định một số phác đồ điều trị, bài thuốc YHCT vì hiện nay bác sỹ y học cổ truyền có thể gia giảm vị thuốc đông y nên khó kiểm soát; Công tác giám định thanh toán chi phí sắc thuốc đối với thuốc Đông y, thuốc tự bào chế chưa có cơ sở để giám định;...

Tại Hội nghị, BHXH một số tỉnh, thành phố (Đà Nẵng, Bình Định, TP.HCM, Quảng Nam...) đã có báo cáo đánh giá cụ thể về thực trạng, nguyên nhân khiến cho quỹ KCB tăng cao và những giải pháp nhằm hạn chế bội chi quỹ, nhất là giải pháp phòng ngừa lạm dụng, trục lợi quỹ. Về vấn đề này, theo yêu cầu của BHXH Việt Nam, BHXH các địa phương phải chỉ rõ những cơ sở y tế có chi phí tăng cao, tăng do nguyên nhân nào và kế hoạch, giải pháp can thiệp của địa phương.

Cũng tại Hội nghị, đại diện Ban Dược và Vật tư y tế; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc báo cáo làm rõ thêm tình hình sử dụng thuốc, vật tư y tế, thanh toán đa tuyến trong 06 tháng đầu năm 2016; tình hình kết nối liên thông dữ liệu khám, chữa bệnh tại các địa phương.

Quyết liệt trong kiểm soát

Phát biểu tại Hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo nhấn mạnh, biểu hiện lạm dụng trục lợi trong KCB BHYT đã rõ, trong các tháng cuối năm 2016, toàn ngành BHXH tập trung kiểm soát gia tăng chi phí khám, chữa bệnh BHYT.


Phó Tổng Giám đốc nhấn mạnh, BHXH Việt Nam sẽ tăng cường công tác chỉ đạo/phối hợp chỉ đạo thực hiện chính sách BHYT. Phối hợp với Bộ Y tế, tháo gỡ các khó khăn vướng mắc trong thực hiện chính sách BHYT (như thực hiện thông tư 37 và các nội dung khác); chỉ đạo các cơ sở y tế thực hiện đúng các quy chế chuyên môn, chỉ định các dịch vụ kỹ thuật, thuốc an toàn, hiệu quả và tiết kiệm; Rà soát lại một số mức giá bất hợp lý (cao không phù hợp) của các DVKT để kiến nghị điều chỉnh: xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu, nội soi tai mũi họng... ; Phối hợp kiểm tra trực tiếp tại một số cơ sở khám, chữa bệnh trong đầu quý IV/2016. Đồng thời, tiếp tục tổ chức làm việc với BHXH, Sở Y tế, UBND các tỉnh để bàn các giải pháp thực hiện; Đẩy nhanh tiến độ xây dựng phần mềm giám định để sớm đưa vào ứng dụng trong toàn quốc.

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT cần có báo cáo tổng quát, làm rõ thực trạng, nguyên nhân bội chi của từng địa phương. Đặc biệt, phải chỉ rõ những dấu hiệu, địa chỉ, hình thức, mức độ trục lợi quỹ ở từng địa phương; cùng với các đơn vị nghiệp vụ khác của Ngành tham gia đóng góp ý kiến hoàn thiện chính sách, bổ sung, hoàn thiện phần mềm giám định điện tử và mã định danh cá nhân.

Phó Tổng Giám đốc chỉ đạo, BHXH các tỉnh, thành phố thường xuyên, liên tục tổng hợp phân tích tình hình chi phí KCB, sử dụng quỹ KCB trên địa bàn;  tại các cơ sở KCB BHYT, so sánh đối chiếu với tháng trước, quý trước, cùng kỳ năm trước để phát hiện bất thường tại mỗi cơ sở KCB để tìm hiểu nguyên nhân và có các giải pháp can thiệp kịp thời.

Báo cáo tình hình gia tăng chi phí KCB, tình trạng mất cân đối quỹ KCB BHYT trên địa bàn, của từng cơ sở y tế với Tỉnh ủy, Hội đồng nhân dân, Ủy ban nhân dân tỉnh và làm việc trao đổi với các Sở Y tế, Sở Tài chính về tình trạng gia tăng chi phí tại địa phương; đề xuất các giải pháp để UBND tỉnh chỉ đạo ngành y tế thực hiện.

Tổ chức thực hiện đầy đủ, đúng theo quy trình giám định do BHXH Việt Nam ban hành; tập trung kiểm tra giám định đối với các cơ sở có bất thường về gia tăng chi phí.

Phối hợp với Sở Y tế và các cơ quan chức năng tăng cường tổ chức các đoàn kiểm tra liên ngành về công tác khám, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, kịp thời phát hiện và ngăn ngừa tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Rà soát, thống kê toàn bộ chi phí dịch vụ kỹ thuật phát sinh từ ngày 1/7/2016 thực hiện trên các trang thiết bị xã hội hóa lắp đặt không đúng quy định của Thông tư số 15/TT-BYT; tạm thời chưa chấp nhận thanh toán các chi phí này để báo cáo xin ý kiến của liên Bộ Y tế - Tài chính.

Phó Tổng Giám đốc nhấn mạnh, toàn ngành nỗ lực hoàn thiện việc kết nối dữ liệu và ứng dụng phần mềm giám định. Việc kết nối cần đảm bảo về số lượng và chất lượng dữ liệu. BHXH tỉnh cập nhật tình hình liên thông dữ liệu hàng ngày, kịp thời yêu cầu các cơ sở khám chữa bệnh thực hiện ngay khi bệnh nhân ra viện và từ chối thanh toán đối với cơ sở KCB không thực hiện việc liên thông dữ liệu theo chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ; theo dõi chi KCB BHYT phát sinh hàng tuần, hàng tháng trên Hệ thống thông tin giám định BHYT để điều hành, chỉ đạo công tác giám định BHYT, tổ chức kiểm tra ngay các đơn vị phát sinh chi phí tăng cao bất thường.

Thực hiện tuyên truyền, công bố thông tin rộng rãi đối với các địa phương, các cơ sở y tế có tình trạng trục lợi quỹ BHYT. Báo cáo Ủy ban nhân dân, Hội đồng nhân dân và thông tin kịp thời cho các cơ quan chức năng về những hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh để xử lý theo quy định của Pháp luật.Tuyên truyền để người tham gia BHYT hiểu đúng, đầy đủ về chính sách pháp luật của đảng, nhà nước về BHYT và những hành vi vi phạm pháp luật trong tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh BHYT để người bệnh BHYT biết và tránh vi phạm trong quá trình KCB./.