Từ những khó khăn…

Tỉnh Thừa Thiên Huế là một tỉnh duyên hải miền Trung, có 9 đơn vị hành chính  huyện, thị xã và thành phố (trong đó có 2 huyện miền núi) với dân số hơn 1,1 triệu người, có điều kiện kinh tế xã hội trung bình so với cả nước. Toàn tỉnh có 33 đơn vị ký hợp đồng KCB BHYT với mô hình rất đa dạng, từ Bệnh viện tuyến Trung ương (Hạng đặc biệt) đến tuyến y tế cơ sở, các bệnh viện công lập và tư nhân (từ hạng I đến hạng IV), trong đó có 4 Bệnh viện thuộc bộ ngành, 21 đơn vị trực thuộc Sở Y tế, 5 đơn vị y tế tư nhân, 2 trạm y tế cơ quan thuộc 2 công ty và 1 Phòng khám Trung tâm y tế (TTYT) Học đường thuộc Sở Giáo dục và Đào tạo. Tổng số đơn vị KCB triển khai đăng ký KCB ban đầu là 187 đơn vị, đặc biệt trong đó có 152/152 trạm y tế xã, phường, thị trấn triển khai KCB BHYT ban đầu cho người dân trên địa bàn (đạt tỷ lệ 100%).

Số người tham gia BHYT liên tục gia tăng hàng năm. Nếu như năm 2010, số người tham gia là 723.780 người  (chiếm tỷ lệ hơn 67% dân số), thì đến năm 2014 tăng lên 914.470 người (chiếm tỷ lệ hơn 81% dân số), số lượt hồ sơ KCB BHYT hàng năm gia tăng rất nhanh. Năm 2010,  số hồ sơ KCB BHYT là hơn 1,7 triệu hồ sơ  với chi phí hơn 352 tỷ đồng thì đến năm 2014, số hồ sơ tăng đến hơn 2,3 triệu hồ sơ với chi phí hơn 887 tỷ đồng, trong đó bao gồm 1/3 của bệnh nhân các tỉnh miền trung, Tây nguyên và các tỉnh khác về điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế (Hạng Đặc biệt), Bệnh viện Đại học Y Dược Huế (Hạng I).

Trong khi đó, nhân lực cán bộ giám định luôn trong tình trạng thiếu nhân lực, cũng như tình hình chung của cả nước. Phòng Giám định BHYT Thừa Thiên Huế hiện nay chỉ có 20 cán bộ (11 bác sĩ và 3 dược sĩ, 2 y sĩ, 4 cử nhân kế toán và kinh tế), 9 BHXH các huyện, thị xã và thành phố Huế mỗi đơn vị có 1 giám định viên.

So với khối lượng công việc ngày càng tăng như hiện nay, do số lượng bệnh nhân ngày càng lớn, nhiều bệnh nhân các tỉnh khác, đặc biệt các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên tập trung về điều trị, khối lượng hồ sơ giám định và tính phức tạp ngày càng tăng, trong khi đó, nhân lực giám định rất mỏng, không thể đáp ứng yêu cầu của công việc giám định hiện nay.

Quyền lợi KCB BHYT ngày càng tăng, chất lượng ngày càng được nâng cao, nhiều đơn vị phát triển các dịch vụ kỹ thuật hiện đại, tiên tiến, đặc biệt tại Bệnh viện Trung ương Huế, là trung tâm y tế chuyên sâu. Bên cạnh đó, mạng lưới KCB BHYT trên địa bàn ngày càng mở rộng với 196 đơn vị KCB BHYT (của 33 đầu mối hợp đồng), 100% trạm y tế  xã, phường, thị trấn triển khai KCB BHYT với đầy đủ các dịch vụ cận lâm sàng như siêu âm, sinh hóa, điện tim, làm cho khối lượng công việc giám định ngày càng phức tạp, yêu cầu ngày càng lớn so với tình trạng thiếu nhân lực giám định viên.

Bình quân mỗi giám định viên chịu trách nhiệm giám định mỗi năm hơn 80.200 hồ sơ/30,6 tỷ đồng cho một giám định viên. Với cách giám định như những năm trước (mỗi giám định viên phụ trách từng đơn vị) thì nếu làm cả ngày thứ bảy, chủ nhật và chỉ chuyên thẩm định hồ sơ, cũng chỉ mới giám định khoản 15-20% khối lượng hồ sơ. Đây là khối lượng công việc quá tải và tạo áp lực rất lớn đối với đội ngũ làm công tác giám định y tế trên địa bàn.

… đến các giải pháp trong triển khai thực hiện

Trước những khó khăn và thách thức trên, Lãnh đạo BHXH tỉnh đã chỉ đạo Phòng Giám định BHYT chủ động triển khai các giải pháp sáng kiến, vừa làm vừa rút kinh nghiệm, điều chỉnh bổ sung phù hợp để nâng cao chất lượng giám định với nguyên tắc nhất quán, đó là đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người bệnh BHYT, sử dụng quỹ KCB BHYT đúng quy định và có hiệu quả, phòng và chống lạm dụng quỹ, giảm trừ các chi phí không đúng quy định.

BHXH tỉnh và đặc biệt là Phòng Giám định BHYT đã chủ động xây dựng và tổ chức thực hiện Đề án Giám định bằng phương pháp giám định tập trung đã được BHXH Việt Nam phê duyệt riêng cho Thừa Thiên Huế. Thí điểm triển khai Đề án phương pháp giám định theo tỉ lệ của BHXH Việt Nam tại 12 đơn vị tuyến tỉnh (chiếm tỷ lệ hơn 70% bệnh viện đa khoa, chuyên khoa tuyến tỉnh). Đây là các giải pháp nhằm nâng cao chất lượng giám định, đưa dần việc giám định mang tính chuyên nghiệp hơn, giảm tải khối lượng công việc, nâng cao kiến thức và trách nhiệm cho mỗi viên chức giám định BHYT, thực hiện phòng chống lạm dụng quỹ từ nhiều phía, đặc biệt từ phía cán bộ giám định, đồng thời nâng cao trách nhiệm của đơn vị KCB, đảm bảo quyền lợi người bệnh BHYT, rút ngắn thời gian thẩm định nhưng đảm bảo nâng cao chất lượng thẩm định, có tính khoa học. Trong thời gian qua, đánh giá chung việc thực hiện thí điểm giải pháp này có hiệu quả rất nhiều mặt, đã giảm áp lực của khối lượng công việc so với tình hình nhân lực quá thiếu hiện nay. (BHXH Thừa Thiên Huế đã có Báo cáo riêng chuyên đề này gửi báo cáo BHXH Việt Nam).

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh tổ chức triển khai thực hiện hậu kiểm tại Bệnh viện Trung ương Huế ( đây là bệnh viện có tần suất bệnh nhân rất lớn). Đây là một giải pháp sáng kiến nhằm giảm thời gian chờ đợi của bệnh nhân khi làm thủ tục thanh toán ra viện, nâng cao trách nhiệm đối với bệnh viện đối với việc chỉ định, thống kê chi phí chính xác, đồng thời tăng cường quản lý và giám sát chặt chẽ chi phí KCB BHYT.

BHXH tỉnh xây dựng kế hoạch, tổ chức triển khai 9 TTYT các huyện, thị xã và thành phố (đạt tỷ lệ 100%) thực hiện Đề án thí điểm Khoán Định suất của Bộ Y tế chủ trì với số thẻ đăng ký tại 9 đơn vị này chiếm hơn 76% tổng số thẻ toàn tỉnh, nhằm đánh giá, điều chỉnh, bổ sung cho phương thức khoán định suất hiện nay, đồng thời nâng cao trách nhiệm đối với các trung tâm y tế,  tăng cường quản lý quỹ KCB, giám sát chặt chẽ chi phí KCB BHYT .

Xây dựng kế hoạch và phân công, chỉ đạo các cán bộ trực thuộc, phối hợp Sở Y tế, Sở Tài chính và các đơn vị KCB, trực tiếp xây dựng, thẩm định giá viện phí một cách khoa học, đúng quy trình và các văn bản ban hành, phù hợp với điều kiện kinh tế của địa phương, hiện nay, giá viện phí được HĐND tỉnh thông qua và được UBND tỉnh ban hành, bình quân bằng 68% khung giá tối đa theo Thông tư 04/2012/TTLT-BYT-BTC, góp phần đảm bảo việc sử dụng quỹ KCB có hiệu quả.

Xây dựng đề án kế hoạch quản lý giá thuốc 2012-2015 tại các đơn vị KCB BHYT trên địa bàn, thành lập Tổ tham gia đấu thầu thuốc của BHXH tỉnh, phân công nhiệm vụ cụ thể từng thành viên để tham gia vào Hội đồng đấu thầu thuốc của Sở Y tế và các đơn vị KCB (hiện nay có 5 Hội đồng đấu thầu thuốc, trong đó Bệnh viện Trung ương Huế có giá trị trên 1.400 tỷ đồng), có giải pháp đối chiếu tham khảo giá thuốc của các đơn vị trên địa bàn tỉnh và tỉnh khác để kiến nghị đơn vị KCB điều chỉnh đồng thời từng bước quản lý giá thuốc và vật tư y tế trên toàn tỉnh, góp phần sử dụng quỹ KCB có hiệu quả.

Bên cạnh đó, BHXH tỉnh đã tập trung thực hiện tốt các nhiệm vụ như: Thực hiện tốt công tác tuyên truyền phổ biến các chủ trương chính sách của Đảng, pháp luật của Nhà nước, đặc biệt Luật BHYT (Luật số 25/2008/QH12) và Luật sửa đổi bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật số 46/2014/QH13); Phối hợp Sở Y tế mở rộng mạng lưới KCB BHYT, nâng cao chất lượng KCB tại tuyến y tế cơ sở, tạo điều kiện thuận lợi cho người dân được KCB ngay tại địa phương sinh sống, đặc biệt tại vùng sâu, vùng xa; Tổ chức ký kết hợp đồng KCB BHYT, chuyển ứng kinh phí kịp thời cho đơn vị KCB. Phối hợp chặt chẽ với các đơn vị thực hiện cải cách thủ tục hành chính, quy trình tiếp đón bệnh nhân BHYT để tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, nâng cao chất lượng điều trị để đảm bảo quyền lợi cho bệnh nhân BHYT.

Và những kinh nghiệm quý báu…

Qua quá trình triển khai công tác giám định BHYT trên địa bàn, Lãnh đạo BHXH tỉnh, Phòng Giám định BHYT đã rút ra được nhiều kinh nghiệm quý báu. Việc luôn đặt nhiệm vụ tổ chức thực hiện tốt chế độ, chính sách BHYT trên địa bàn là một trong những nhiệm vụ trọng tâm, trong đó công tác giám định BHYT là then chốt, đảm bảo quyền lợi chính đáng cho người dân, góp phần đảm bảo an sinh xã hội, phát triển kinh tế-xã hội tại địa phương là yếu tố then chốt đảm bảo công tác giám định BHYT được thực hiện tốt.

Bên cạnh đó, Lãnh đạo BHXH tỉnh luôn quan tâm, chỉ đạo xây dựng tập thể Phòng Giám định BHYT vững mạnh, tiến tiến. Động viên khuyến khích tập thể Phòng Giám định BHYT mạnh dạn thay đổi tư duy, cách làm để phù hợp với tình hình thực tiễn, vượt mọi khó khăn thách thức, phát huy mọi sáng kiến, giải pháp, tạo sức mạnh tập thể, không ngại sai, vừa làm vừa điều chỉnh bổ sung để hoàn thiện các giải pháp, sáng kiến. Đồng thời, chỉ đạo Phòng Giám định BHYT chủ động xây dựng kế hoạch và tổ chức thực hiện tốt các kế hoạch trong công tác giám định, lồng ghép việc thực hiện tốt các giải pháp, sáng kiến trong việc đánh giá xếp loại theo từng đợt phong trào thi đua yêu nước. Luôn quán triệt việc học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh là công việc thường xuyên. Thực hiện tốt việc bình xét thi đua quý, cuối năm, lấy hiệu quả công việc làm thước đo kết quả học tập và làm theo tấm gương đạo đức Hồ Chí Minh của từng cán bộ, đặc biệt là cán bộ đảng viên.

Cán bộ viên chức làm công tác giám định, đặc biệt cán bộ lãnh đạo quản lý, các đảng viên phải thật sự là tấm gương cán bộ quần chúng noi theo, phải nêu cao tính gương mẫu, đi đầu trong việc học tập và làm theo tấm gương đạo đức của Bác, đi đầu trong việc phát huy các giải pháp sáng kiến, nói đi đôi với làm; Thường xuyên kiểm tra, giám sát việc thực hiện của cán bộ viên chức, thực hiện nghiêm các văn bản hướng dẫn của ngành về công tác giám định BHYT. Tổ chức sơ kết, đánh giá, rút ra bài học kinh nghiệm để kịp thời phát hiện và khắc phục những tồn tại, khuyết điểm, đồng thời nêu cán bộ viên chức làm tốt để học hỏi, đề nghị cấp trên khen thưởng để kịp thời động viên ./

Nguồn baohiemxahoi.gov.vn