Trình bày nội dung cơ bản của Dự thảo Quyết định ban hành Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám, chữa bệnh, BS.Vũ Xuân Bằng - Phó Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam, cho biết: So Quyết định số 82/QĐ-BHXH ngày 20/01/2010 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, Dự thảo lần này (gồm 06 chương, 20 điều) có nhiều điểm mới như Điều 3, Chương I quy định rõ trách nhiệm của BHXH Việt Nam; Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam; BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương và BHXH cấp huyện trong tổ chức thực hiện khám, chữa bệnh BHYT. Điều 4, Chương II đề cập tới một số lưu ý trong thẩm định cơ sở khám, chữa bệnh đủ điều kiện ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT, ví dụ đối với cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu là trạm y tế xã, “phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh thông thường, xử lý cấp cứu trong phạm vi chuyên môn” hay đối với phòng khám đa khoa (công lập, ngoài công lập), “phải có đủ điều kiện về nhân lực, cơ sở vật chất, trang thiết bị đảm bảo đáp ứng nhu cầu khám, chữa bệnh thông thường về nội khoa, ngoại khoa, mắt, tai-mũi-họng, răng-hàm-mặt và xử lý cấp cứu ban đầu”.

Điều 6, Chương II về chuyển tuyến khám, chữa bệnh BHYT, quy định trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã, “BHXH tỉnh phối hợp với Sở Y tế thống nhất danh sách các trạm y tế xã được chuyển thẳng bệnh nhi lên bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa Nhi của tỉnh nếu khoảng cách từ trạm y tế xã đến các bệnh viện trên gần hơn đến bệnh viện huyện”; trường hợp trẻ em dưới 06 tuổi “đã điều trị tại bệnh viện tuyến tỉnh, được chẩn đoán và xác định vượt quá khả năng chuyên môn của bệnh viện tuyến huyện, BHXH tỉnh thống nhất với Sở Y tế danh mục các bệnh được chuyển thẳng lên tuyến tỉnh”. Điều 7, Chương II về thủ tục khám, chữa bệnh BHYT, bổ sung trường hợp “trẻ em trừ 03 tháng tuổi trở lên (trừ trẻ em là dân tộc thiểu số, đang sinh sống tại vùng khó khăn, đặc biệt khó khăn, tại vùng xã đảo, huyện đảo) khi đi khám, chữa bệnh không có thẻ BHYT, tự thanh toán chi phí khám, chữa bệnh với cơ sở khám, chữa bệnh, sau đó mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi sinh sống để được thanh toán trực tiếp”; trường hợp “đến khám lại theo yêu cầu của cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tuyến trên không qua nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu “phải xuất trình thêm giấy hẹn khám lại của cơ sở khám, chữa bệnh”. Điều 9, Chương III về mức hưởng BHYT, trường hợp người tham gia BHYT tự đi khám, chữa bệnh không đúng quy định, được Quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ 40% chi phí điều trị nội trú (bệnh viện tuyến Trung ương); 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015-31/12/2020, 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021 trong phạm vi cả nước (bệnh viện tuyến tỉnh); 70% chi phí điều trị nội trú, ngoại trú từ ngày 01/01-31/12/2015, 100% chi phí điều trị nội trú, ngoại trú từ ngày 01/01/2016 (bệnh viện tuyến huyện)...

Đánh giá Dự thảo Quyết định ban hành Quy định về tổ chức thực hiện BHYT trong khám, chữa bệnh đã được soạn thảo khá chi tiết, cụ thể; tuy nhiên, các đại biểu - trong phần thảo luận - cũng đề xuất, đóng góp nhiều ý kiến để hoàn thiện Dự thảo. Trưởng ban Tài chính – Kế toán (BHXH Việt Nam) Nguyễn Thị Thanh Xuân nêu ý kiến về tên gọi và cấu trúc của Dự thảo nên chỉnh sửa phù hợp hơn để tránh trùng lặp trong các chương, điều. Phó Trưởng ban Dược và Vật tư Y tế (BHXH Việt Nam) Nguyễn Thị Hồng Vân đề nghị Dự thảo nên nhấn mạnh hơn nữa vấn đề thuốc, vật tư y tế như quy định rõ trách nhiệm của BHXH Việt Nam, BHXH tỉnh, thành phố trong đấu thầu thuốc; bổ sung một số thủ tục, hồ sơ về danh mục thuốc; bổ sung dự toán về thuốc, vật tư y tế; xây dựng hệ thống biểu mẫu hợp lý hơn... Từ góc độ địa phương, Phó Giám đốc BHXH TP. Hồ Chí Minh Lưu Thị Thanh Huyền băn khoăn về trách nhiệm của BHXH tỉnh, thành trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT trong khám, chữa bệnh. Theo Dự thảo, BHXH tỉnh, thành phố có trách nhiệm phối hợp với Sở Y tế trong thẩm định các đơn vị để làm cơ sở ký hợp đồng trích chuyển kinh phí chăm sóc sức khỏe ban đầu hoặc ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện giám định, thanh quyết toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT; thực hiện giám định hộ đối với một số trường hợp; xác định phần chi phí cùng chi trả vượt quá quy định; tổng hợp, thông báo chi phí đa tuyến nội tỉnh, ngoại tỉnh; thẩm định phần chi phí vượt quỹ, vượt trần (nếu có)... Với khối lượng công việc quá lớn như vậy, đặt trong bối cảnh một thành phố có số lượng đối tượng đông đảo như TP. Hồ Chí Minh, e rằng BHXH TP. Hồ Chí Minh khó lòng đảm đương một cách dễ dàng, thông suốt. Ngoài ra, các đại biểu còn đề cập tới việc định hướng phân luồng cơ sở khám, chữa bệnh cần hợp lý hơn nữa; tăng thêm trách nhiệm thẩm định cơ sở khám, chữa bệnh để ký hợp đồng khám, chữa bệnh cho Sở Y tế; làm rõ thêm về địa giới vùng giáp ranh để thuận tiện trong quản lý đối tượng; chỉnh sửa một số cột thông tin của hệ thống biểu mẫu ban hành kèm theo...

Kết luận hội thảo, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo cám ơn các đại biểu đã tích cực tham gia thảo luận; mọi ý kiến, đóng góp sẽ được Ban Soạn thảo tiếp thu để hoàn thiện Dự thảo. Dự kiến ngày 30/11/2014, sẽ gửi xin ý kiến Bộ, ngành liên quan và hoàn thiện trình Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam trước ngày 10/12/2014. Phó Tổng Giám đốc nhấn mạnh, quan điểm khi xây dựng và ban hành quy định tổ chức thực hiện chính sách BHYT trong khám, chữa bệnh là hạn chế không làm gia tăng thêm thủ tục hành chính. Vì vậy, hệ thống biểu mẫu ban hành kèm theo quyết định phải thiết kế gọn gàng nhưng vẫn bảo đảm đầy đủ thông tin; đơn giản hóa thủ tục hành chính theo quy định pháp luật về BHYT; đẩy mạnh ứng dụng CNTT, thay đổi phương thức giám định BHYT, tạo hiệu ứng tích cực cho việc cải cách hành chính.

Nguồn TC BHXH