Chủ nhiệm đề án, Tiến sĩ Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT báo cáo trước Hội đồng nghiệm thu những kết quả nghiên cứu chính.

Nội dung đề án gồm 02 phần. Phần I: Thực trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng Quỹ BHYT; Phần II: Xây dựng nội dung cuốn sách “Hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT và giải pháp ngăn ngừa, phòng chống”.

Đề án được thực hiện nghiên cứu trên phạm vi 10 tỉnh, thành phố (Hà Nội, TP Hồ Chí Minh, Thừa Thiên Huế, Bình Định, Phú Thọ…) đại diện tiêu biểu các vùng (thành phố, nông thôn, miền núi; miền Bắc – Trung – Nam). Từ thực tế nghiên cứu, nhóm tác giả đã chỉ ra các hành vi lạm dụng Quỹ BHYT trong quá trình tham gia, thu BHYT, phát hành thẻ BHYT và quá trình khám, chữa bệnh BHYT. Các hành vi lạm dụng trong quá trình tham gia, thu BHYT, phát hành thẻ BHYT bao gồm 05 nhóm: nhóm hành vi lạm dụng của chủ sử dụng lao động (05 hành vi), nhóm hành vi lạm dụng của đại lý thu BHYT (02 hành vi), nhóm hành vi của người tham gia BHYT (04 hành vi), nhóm hành vi của cơ quan BHXH (05 hành vi). Quá trình khám, chữa bệnh BHYT có 03 nhóm hành vi lạm dụng Quỹ BHYT, bao gồm: nhóm hành vi lạm dụng của người tham gia BHYT (09 hành vi), nhóm hành vi lạm dụng của cơ sở khám, chữa bệnh (18 hành vi), nhóm hành vi lạm dụng từ cơ quan BHXH (04 hành vi). Từ năm 2009-2011, qua kiểm tra, BHXH Việt Nam đã phát hiện các hành vi lạm dụng Quỹ BHYT và yêu cầu xuất toán hơn 83 tỷ đồng. Số liệu chi phi xuất toán từ một số hành vi lạm dụng như: chỉ định dịch dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, chưa được cấp thẩm quyền phê duyệt, áp giá thuốc cao hơn giá trúng thầu, áp giá sai dịch vụ kỹ thuật, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục…cũng được thống kê, nêu cụ thể. Nhóm tác giả nghiên cứu đề án thực hiện khảo sát 400 người bệnh tham gia BHYT, 280 bác sĩ và 20 lãnh đạo bệnh viện. Kết quả khảo sát người bệnh cho thấy: 102/400 người tham gia BHYT thừa nhận từng đề nghị dịch vụ kỹ thuật khi khám, chữa bệnh BHYT, 92/400 người thừa nhận đề nghị thuốc tốt hơn, 86/400 từng đề nghị chuyển viện, 79/400 người điều trị nội trú nhưng không nằm viện, 74/400 người lấy thuốc cho người khác, 36/400 người thừa nhận cho mượn thẻ BHYT…131/280 bác sĩ tham gia khảo sát cho rằng điều trị bệnh nhân BHYT thoải mái hơn điều trị bệnh nhân khám, chữa bệnh dịch vụ; 46/280 thừa nhận viết giấy giới thiệu theo yêu cầu của bệnh nhân; 44/280 bác sĩ thừa nhận chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật theo yêu cầu của bệnh nhân…17/20 lãnh đạo bệnh viện thừa nhận có chủ trương tăng nguồn thu từ bệnh nhân BHYT; 18/20 lãnh đạo bệnh viện muốn được tăng số bệnh nhân BHYT khám, chữa bệnh tại bệnh viện mình…

Các nhóm nguyên nhân chính dẫn đến hành vi lạm dụng Quỹ BHYT cũng được nêu ra, bao gồm: do cơ chế chính sách (thiếu quy định ràng buộc trách nhiệm, thiếu hướng dẫn chẩn đoán, điều trị; xã hội hóa y tế còn bất cập…); do tổ chức thực hiện (thiếu cán bộ, phương pháp giám định chưa hợp lý, ứng dụng công nghệ thông tin còn hạn chế…); sự phối hợp chưa hiệu quả giữa các ngành…Các giải pháp phòng chống lạm dụng Quỹ BHYT cũng được nhóm nghiên cứu đề xuất như: sửa Luật BHYT, rà soát các văn bản chỉ đạo thực hiện, tăng cường phối hợp giữa các ngành, thực hiện cấp phát thẻ BHYT bằng phần mềm tin học hiện đại, hiện đại hóa mẫu thẻ BHYT, xử phạt nghiêm minh… Đối với các cơ quan quản lý nhà nước về y tế cần xây dựng các quy định cụ thể về cung cấp dịch vụ y tế đạt chất lượng, xây dựng phác đồ điều trị chuẩn, quy định chặt chẽ việc chỉ định sử dụng dịch vụ kỹ thuật từ thiết bị máy móc xã hội hóa…Cơ sở khám, chữa bệnh BHYT phải chịu trách nhiệm quản lý quỹ khám, chữa bệnh, chỉ định điều trị bệnh nhân hợp lý; gắn trách nhiệm bác sĩ với việc chống lạm dụng quỹ BHYT…Với cơ quan BHXH cần tăng cường kiểm tra, hướng dẫn nghiệp vụ; quy định cụ thể trách nhiệm lãnh đạo cơ quan BHXH các cấp, giám định viên trong thanh toán BHYT; đẩy mạnh ứng dụng công nghệ thông tin trong công tác giám định, xây dựng hoàn thiện quy trình nghiệp vụ chuẩn; xây dựng khung hình phạt nội bộ…

Tiến sĩ Phạm Lương Sơn cũng trình bày trước Hội đồng nghiệm thu nội dung dự kiến của cuốn sách“Hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT và giải pháp ngăn ngừa, phòng chống”. Với mục đích giúp cán bộ cơ quan BHXH biết và hiểu rõ hơn về các hành vi lạm dụng, các biện pháp phòng chống lạm dụng Quỹ BHYT, cuốn sách sẽ đưa ra khái niệm chung về lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT; nêu ra các hành vi lạm dụng, các biện pháp khát hiện và khắc phục …

Các thành viên trong Hội đồng nghiệm thu đều đánh giá cao tính cấp thiết của đề án. Hành vi lạm dụng Quỹ BHYT ngày càng tinh vi, lan rộng và ngày càng khó phát hiện, vì vậy việc đề ra các biện pháp phòng chống là vô cùng cần thiết. Kết quả nghiên cứu của đề án và qua nội dung cuốn sách sẽ giúp cơ quan BHXH nói chung, từng cán bộ giám định BHYT nói riêng bước đầu nhận diện cụ thể các hành vi lạm dụng Quỹ BHYT, từ đó có biện pháp kiểm tra, ngăn chặn hiệu quả.

Để tăng tính thuyết phục kết quả nghiên cứu của đề án, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo, Chủ tịch Hội đồng nghiệm thu nhấn mạnh, nhóm nghiên cứu nên bổ sung thêm số liệu thống kê ở một số hành vi lạm dụng trục lợi Quỹ BHYT; mô tả, khái quát kỹ hơn các hành vi vi phạm qua đó phản ánh bức tranh thực tế hiện nay. Các yếu tố tác động đến hành vi vi phạm cũng cần được phân tích rõ hơn từ đó đưa ra giải pháp có tính thực tiễn cao hơn. Các số liệu tổng hợp thống kê từ Ban Thu, Ban Cấp sổ, thẻ, Ban Dược vật tư – y tế…cũng nên được chú trọng đưa vào tổng hợp, phân tích. Các giải pháp liên quan đến ứng dụng công nghệ thông tin, trao đổi thông tin giữa các ngành …cũng được các thành viên Hội đồng nhấn mạnh, cần tập trung làm rõ hơn.

Đề án “Thực trạng và giải pháp phòng chống lạm dụng Quỹ BHYT” được 02 thành viên Hội đồng nghiệm thu bỏ phiếu đánh giá xuất sắc; 05 thành viên đánh giá mức khá.

Nguồn TC BHXH