Đề xuất cơ chế đặc thù cho bệnh nhân BHYT được “đến thẳng” BV tuyến trên

Dự kiến, Dự thảo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT sẽ trình Quốc hội xem xét, thông qua trong một kỳ họp diễn ra vào tháng 10/2024. Trong quá trình xây dựng Dự thảo Luật, BHXH Việt Nam đã tham gia góp ý, và đề xuất các nội dung cần sửa đổi, bổ sung từ thực tiễn triển khai thực hiện chính sách BHYT những năm qua.

BHXH Việt Nam khẳng định, với vai trò cơ quan thực hiện chính sách BHYT, mong muốn mang lại điều kiện tiếp cận dịch vụ y tế, chăm sóc sức khỏe tốt nhất cho người dân, BHXH Việt Nam thống nhất chủ trương mở rộng phạm vi, quyền lợi của người tham gia BHYT. Đồng thời, việc mở rộng này cần hướng đến mục tiêu đảm bảo tốt hơn quyền lợi KCB và giảm chỉ tiền túi của người tham gia BHYT. Đo đó, việc điều chỉnh, mở rộng phạm vi, quyền lợi BHYT phải dựa trên nguyên tắc cân đối thu - chỉ quỹ BHYT, ổn định và bến vững quỹ BHYT.

Một trong những điểm mới trong dự thảo Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT được BHXH Việt Nam chủ động đề xuất là quy định: Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chẩn đoán xác định đối với một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao (theo danh mục bệnh và quy định của Bộ Y tế) được “đến thẳng” lên cơ sở y tế có chuyên mốn cao hơn, có khả năng điều trị, mà không cần phải thực hiện các quy trình chuyển tuyến thông thường. Các trường hợp này sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng đã được quy định cho từng nhóm đối tượng.

Đề xuất này của BHXH Việt Nam xuất phát từ thực tế nhiều người bệnh BHYT mắc các bệnh hiểm nghèo, cần được theo dõi điều trị, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao tại các BV tuyến Trung ương thời gian qua. Hiện nay, trong Thông tư 40/2015/TT-BYT, Bộ Y tế cũng quy định danh mục 62 bệnh được điều trị trực tiếp tại các BV tuyên Trung ương, và chỉ cần có giấy chuyển tuyến một lần trong năm. Tuy nhiên, với quy định mới này trong Dự thảo Luật, các trường hợp đã được chẩn đoán xác định/đang trong liệu trình điều trị tại các BV tuyến trên, thậm chí sẽ không cần đề nghị cấp giấy chuyển tuyến một lần trong năm; không cần đề nghị cấp giấy chuyển tuyến KCB theo hệ thống tuyến cơ sở KCB từ nơi đăng ký KCB ban đầu. Đây là đề xuất rất sát với thực tiễn KCB BHYT, cũng như đáp ứng nhu cầu KCB phù hợp với bệnh trạng cho người bệnh BHYT, giảm bớt thủ tục hành chính không cần thiết... Tuy nhiên, để đảm bảo quy định mới này được triển khai thật sự hiệu quả, BHXH Việt Nam và Bộ Y tế sẽ dựa trên thực tế KCB BHYT thời gian qua, để có danh mục cụ thể các bệnh lý và tình trạng bệnh áp dụng điều khoản này...

Bên cạnh đó, BHXH Việt Nam cũng ủng hộ đề xuất quỹ BHYT sẽ thanh toán cho việc điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt mở rộng đến bệnh nhân BHYT dưới 18 tuổi thay vì dưới 6 tuổi như trước đây. Bởi hiện nay, các trường hợp học sinh dưới 18 tuổi bị cận thị và tật khúc xạ ngày càng tăng cao, và trở thành nhóm đối tượng chính đủ điều kiện can thiệp các tật về mắt...

Làm rõ “trách nhiệm” cung ứng đủ thuốc, VTYT của cơ sở KCB BHYT

Ý đóng góp dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT của BHXH Việt Nam đề nghị sửa đổi khoản 1 Điều 43 Luật BHYT như sau: “Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh bảo đảm chất lượng với thủ tục đơn giản, thuận tiện cho người tham gia BHYT. Giám đốc các cơ sở KCB BHYT chịu trách nhiệm cung ứng đầy đủ thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT”.

Lý giải việc cần bổ sung trách nhiệm của cơ sở KCB tại Luật BHYT, văn bản của BHXH Việt Nam phân tích: Thời gian qua, để khắc phục tình trạng thiếu thuốc, vật tư, thiết bị y tế, Quốc hội, Chính phủ, Bộ Y tế đã ban hành nhiều văn bản pháp luật tháo gỡ khó khăn trong công tác đấu thấu thuốc, VTYT và thiết bị y tế. Cụ thể như các văn bản hướng dẫn Luật đấu thầu số 22/2023/QH15: Nghị định số 24/2024/NĐ-CP quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật đấu thầu về lựa chọn nhà thầu; Thông tư số 03/2024/TT-BYT ngày 16/4/2024; Thông tư số 07/2024/TT-BYT ngày 17/5/2024 quy định về đấu thầu thuốc tại cơ sở y tế công lập... Gần đây nhất, ngày 16/7/2024, Bộ Y tế đã có Công văn số 4060/BYT-KH-TC gửi UBND các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương về việc đảm bảo thuốc, VTYT, thiết bị y tế phục vụ công tác KCB. Tại Công văn này, Bộ Y tế đã khẳng định “quy định của pháp luật về đấu thầu đối với thuốc, vật tư, thiết bị y tế đã được ban hành kịp thời, đầy đủ, thống nhất và đồng bộ”.

Bên cạnh đó, tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và Nghị định số 75/2023/NĐ-CP của Chính phủ cũng đã quy định trách nhiệm của cơ sở KCB “phải đảm bảo việc cung ứng thuốc, hóa chất, VTYT cho người bệnh”.

Do đó, việc Luật hóa quy định về “trách nhiệm cung ứng đầy đủ thuốc, VTYT, dịch vụ kỹ thuật cho người bệnh BHYT” của người đứng đầu cơ sở KCB, cũng sẽ làm rõ nguyên nhân các trường hợp không đảm bảo quyền lợi của người bệnh BHYT để kịp thời tháo gỡ.

Tăng giải pháp ngăn chặn tình trạng lãng phí nguồn lực BHYT

BHXH Việt Nam là cơ quan được giao trọng trách thực hiện chính sách BHYT, nhiệm vụ quan trọng là đảm bảo quỹ BHYT phải được sử dụng phù hợp với quy định của pháp luật, đạt hiệu quả cao trong chăm sóc sức khỏe, không lãng phí... Bởi mỗi đồng tiền từ quỹ BHYT bị lạm dụng, lãng phí, sẽ làm giảm đi một phần nguồn lực nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe người dân; giảm đi hy vọng về tăng hỗ trợ cho những bệnh nhân thực sự cần được quỹ chi trả, đặc biệt là các bệnh nhân nghèo.

Để đảm bảo thực hiện mục tiêu này, một trong các đề xuất của BHXH Việt Nam là đề nghị Bộ Y tế xác định trách nhiệm "ban hành quy định, tiêu chí lập, phân bổ, điều chỉnh dự toán chi KCB BHYT hằng năm cho BHXH các tỉnh và cơ sở KCB BHYT; hướng dẫn các tiêu chí xác định, rà soát nội dung vượt số dự toán được giao”, để các cơ sở KCB BHYT và BHXH cấp tỉnh, Sở Y tế tổ chức thực hiện nhằm đảm bảo khách quan, công khai, minh bạch và công bằng.

Theo quy định của Luật BHYT, quỹ KCB BHYT được giao cho từng cơ sở KCB BHYT căn cứ số thẻ đăng ký KCB ban đầu hằng quý để cơ sở KCB có trách nhiệm quản lý và sử dụng quỹ KCB BHYT hợp lý. Tuy nhiên, do chính sách “thông tuyến” KCB BHYT tại Luật BHYT sửa đổi, bổ sung năm 2014 nên việc giao quỹ KCB BHYT theo số thẻ đăng ký KCB BHYT ban đầu không còn phù hợp. Vì vậy, từ năm 2018, Thủ tướng Chính phủ đã thực hiện giao dự toán chi KCB BHYT cho các tỉnh, thành phố. Việc giao dự toán chi KCB BHYT cũng là giải pháp thay thế việc giao quỹ KCB BHYT trước đây nhằm tăng cường trách nhiệm trong quản lý và sử dụng quỹ BHYT.

Thực tế, quy định về lập, giao dự toán và thông báo số dự kiến chi KCB BHYT đến các cơ sở KCB đã được quy định tại Nghị định 75/2023/NĐ-CP. Tuy nhiên, BHXH Việt Nam và Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, các cơ sở KCB BHYT đã gặp vướng mắc khi thực hiện Nghị định số 75 do một số nguyên nhân. Cụ thể: Hiện vẫn chưa có quy định và hướng dẫn các tiêu chí để các cơ sở KCB lập số dự kiến chỉ gửi BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; chưa có quy định, hướng dẫn về việc xác định số vượt dự kiến chỉ trong năm dẫn đến BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Sở Y tế và các cơ sở KCB BHYT khó khăn trong việc xác định số vượt dự kiến chỉ được thanh toán và bổ sung kinh phí cho cơ sở KCB.

Do đó, đề nghị Bộ Y tế cần đưa vào Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (hoặc Nghị định, văn bản hướng dẫn thực hiện Luật sau khi được Quốc hội thông qua) về trách nhiệm của Bộ Y tế trong việc ban hành quy định, hướng dẫn tiêu chí phân bổ quỹ KCB BHYT/dự kiến chi cho cơ sở KCB; hướng dẫn các nội dung, tiêu chí để BHXH tỉnh chủ trì phối hợp Sở Y tế và các cơ sở KCB xác định chi phí vượt quỹ KCB BHYT/dự kiến chi được thanh toán do nguyên nhân khách quan theo quy định của pháp luật. Như vậy sẽ đảm bảo cơ sở KCB BHYT chủ động nguồn kinh phí ngay từ đầu năm, vừa đảm bảo công khai, minh bạch, khách quan trong phân bổ quỹ KCB BHYT và tăng cường trách nhiệm trong quản lý quỹ BHYT.

BHXH Việt Nam cũng đề nghị sửa đổi khoản 2 Điều 40 Luật BHYT hiện hành quy định rõ về quyền và trách nhiệm của cơ quan BHXH là: “Kiểm tra việc thực hiện hợp đồng KCB BHYT, giám định BHYT; thu hồi, tạm giữ thẻ BHYT đối với các trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này”. Việc sửa đổi, bổ sung quy định này trước hết là để đồng bộ với quy định tại khoản 5, Điều 17 Luật BHXH số 41/2024/QH15 (có hiệu lực thực hiện từ ngày 01/7/2025) về quyền hạn của cơ quan BHXH: “Kiểm tra... việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT...".

Bên cạnh đó, theo BHXH Việt Nam, về bản chất Quỹ BHYT do nhà nước quản lý, và mặc dù Quỹ BHYT là quỹ ngoài ngân sách nhưng có liên thông chặt chẽ với ngân sách nhà nước vì trên 40% số tiền đóng góp vào quỹ BHYT từ nguồn Ngân sách nhà nước. Do đó, với vai trò cơ quan nhà nước thực hiện chính sách, và trực tiếp ký hợp đồng KCB BHYT với cơ sở y tế, ngành BHXH Việt Nam có trách nhiệm và quyền hạn kiểm tra việc sử dụng kinh phí KCB BHYT. Đây cũng là hoạt động bắt buộc của cơ quan quản lý Quỹ; đồng thời là giải pháp chống lãng phí, trục lợi quỹ BHYT...