Thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT là một trong những quyền lợi của người tham gia BHYT. Năm 2020, mức hưởng BHYT không thay đổi nhưng mức thanh toán trực tiếp lại tăng do tăng lương cơ sở từ ngày 1/7/2020.

Đối tượng được thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT? (Ảnh minh họa)

6 trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh

Theo Công văn 141/BHXH-CSYT và Điều 4 Thông tư 09/2019/TT-BYT, có 6 trường hợp người tham gia BHYT được thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh.

Cụ thể:

- Khám, chữa bệnh tại cơ sở không ký hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

+ Cấp cứu.

+ Khám, chữa bệnh ngoại trú, nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương;

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương.

+ Khám, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám, chữa bệnh tuyến trung ương và tương đương.

- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT không đúng quy định (không xuất trình được thẻ BHYT có ảnh hoặc thẻ BHYT chưa có ảnh nhưng không xuất trình được giấy tờ chứng minh nhân thân).

- Chi phí cùng chi trả trong năm khi khám, chữa bệnh đúng tuyến của người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nhưng chưa được hưởng quyền lợi ngay tại cơ sở khám, chữa bệnh.

- Dữ liệu thẻ BHYT không được cung cấp hoặc cung cấp không chính xác về thông tin.

- Không xuất trình được thẻ BHYT trước khi ra viện, chuyển viện trong ngày do cấp cứu, mất ý thức, tử vong hoặc bị mất thẻ nhưng chưa được cấp lại.

Tăng mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT

Từ ngày 1/7/2020, lương cơ sở sẽ tăng lên 1,6 triệu đồng/tháng thay vì 1,49 triệu đồng/tháng như trước đó. Do vậy mức thanh toán trực tiếp cho người có thẻ BHYT cũng tăng tương ứng.

- Khám, chữa bệnh tại tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT:

+ Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 223.500 đồng lên 240.000 đồng.

+ Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 745.000 đồng lên 800.000 đồng.

- Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 1,49 triệu đồng lên 1,6 triệu đồng.

- Khám, chữa bệnh nội trú tại tuyến trung ương và tương đương không có hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT: Tối đa không quá 2,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 3,725 triệu đồng lên 4 triệu đồng.

- Khám, chữa bệnh tại nơi đăng ký ban đầu không đúng quy định:

+ Ngoại trú: Tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám, chữa bệnh, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 223.500 đồng lên 240.000 đồng.

+ Nội trú: Tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện, đồng nghĩa với mức thanh toán trực tiếp tăng từ 745.000 đồng lên 800.000 đồng.

Thủ tục thanh toán trực tiếp chi phí khám chữa bệnh BHYT

Theo Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người bệnh đề nghị thanh toán trực tiếp sẽ phải thực hiện theo các bước:

Bước 1, nộp hồ sơ.

Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết các giấy tờ để người bệnh có thể làm thủ tục đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám, chữa bệnh BHYT gồm:

- Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu):

+ Thẻ BHYT

+ Giấy chứng minh nhân thân

+ Giấy ra viện, phiếu hoặc sổ khám bệnh của lần khám, chữa bệnh đề nghị thanh toán

- Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.

Người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ cho cơ quan BHXH cấp huyện nơi cư trú.

Bước 2, cơ quan BHXH quận/huyện giải quyết.

Cơ quan BHXH tiếp nhận hồ sơ và lập giấy biên nhận hồ sơ. Trường hợp hồ sơ không đầy đủ thì người bệnh được hướng dẫn chi tiết để bổ sung.

Trong vòng 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH hoàn thành việc giám định BHYT và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho người bệnh, thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán sẽ phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Hoàng Mai