Công tác giám định BHYT từng bước được đổi mới từ giám định riêng lẻ sang giám định tập trung theo Cụm tại BHXH huyện; ý thức trách nhiệm, đạo đức nghề nghiệp của đội ngũ giám định viên BHYT được nâng cao. Năm 2014, BHXH tỉnh ký hợp đồng với 23 cơ sở KCB, trong đó 18 cơ sở KCB công lập, 04 Bệnh viện Đa khoa tư nhân và 01 Phòng khám Đa khoa tư nhân (tháng 09/2014 ngưng hợp đồng); tổ chức khám, chữa bệnh BHYT tại 185 cơ sở y tế. Trong năm qua, BHXH tỉnh An Giang đã giám định và chi trả cho 3.635.132 lượt bệnh nhân với tổng chi phí trên 769 tỷ đồng.

BHXH tỉnh và BHXH các huyện, thị, thành phố đã rà soát, phân công cán bộ giám định thực hiện từng nhiệm vụ cụ thể, phối hợp chặt chẽ với các cơ sở KCB làm tốt việc ký kết và triển khai hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT; kịp thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc trong quá trình thực hiện hợp đồng, đảm bảo quyền lợi cho người bệnh BHYT. Việc xây dựng kế hoạch công tác giám định năm 2014 và triển khai thực hiện đúng theo quy trình, phù hợp với điều kiện thực tế tại địa phương; thực hiện giám định tập trung. BHXH tỉnh cử cán bộ tham gia Hội đồng đấu thầu mua thuốc, vật tư y tế cho các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT trong tỉnh; cử cán bộ tham gia Đoàn thanh tra của Sở Y tế.

Qua 01 năm triển khai giám định BHYT tập trung theo cụm tại BHXH huyện, thị, thành phố trong tỉnh, mặc dù còn một số tồn tại, hạn chế nhất định nhưng những kết quả đạt được bước đầu là hết sức cơ bản góp phần tăng cường quản lý Quỹ khám, chữa bệnh BHYT, nâng cao trách nhiệm, trình độ nghiệp vụ của đội ngũ cán bộ giám định. Đây là tiền đề cho công tác giám định BHYT ngày càng chuyên nghiệp trong hoạt động, đạt hiệu quả ngày càng cao, đáp ứng yêu cầu nhiệm vụ được giao, góp phần thực hiện thắng lợi các chỉ tiêu nhiệm vụ chung của Ngành trong năm 2015 và những năm tiếp theo.

Bên cạnh kết quả đạt được, vẫn còn tồn tại một số hạn chế như việc phân công cán bộ làm công tác giám định ở một số huyện chưa phù hợp, vì vậy, chưa phát huy hết khả năng của đội ngũ cán bộ công chức chuyên ngành y dược. Một số cán bộ giám định còn lúng túng trong việc hướng dẫn các cơ sở KCB thực hiện các quy định, chưa mạnh dạn xuất toán những chi phí KCB ngoài quy định. Mặc dù thực hiện giám định tập trung theo Cụm nhưng một số cán bộ giám định viên còn hạn chế về nghiệp vụ, do vậy hiệu quả chưa cao…Tại Hội nghị, cán bộ Giám định thuộc BHXH cấp huyện đã được hướng dẫn thực hiện một số biểu mẫu như biểu mẫu số 19, 20 và 21/BHYT. Hội nghị đã dành nhiều thời gian thảo luận, thống nhất các chủ trương và giải quyết những tồn tại nảy sinh trong công tác giám định; đội ngũ cán bộ nghiệp vụ đã tích cực trao đổi ý kiến trên cơ sở những vướng mắc trong thực tiễn và đã được lãnh đạo Phòng Giám định BHYT giải đáp thỏa đáng. Đồng thời, Hội nghị đã triển khai một số nhiệm vụ trọng tâm của công tác giám định năm 2015, trong đó, chú trọng công tác tham mưu, chủ động tham mưu thật tốt cho cấp ủy và chính quyền trong việc thực hiện Luật Sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT tại địa phương; thực hiện tốt công tác phối hợp với Sở Y tế, Sở Tài chính… trên địa bàn; tiếp tục thực hiện Kế hoạch “Chống bội chi quỹ giai đoạn 2013 - 2015”; tăng cường công tác giám định, kiểm soát chi phí thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật; từng bước thực hiện chuyên nghiệp hóa trong công tác giám định.

Phát biểu tại Hội nghị, Phó Giám đốc BHXH tỉnh Diệp Thành Bu yêu cầu đội ngũ giám định cần thực hiện nghiêm túc quy trình giám định và hướng dẫn cơ sở KCB thực hiện đúng các biểu mẫu của BHXH Việt Nam; chú trọng, duy trì và phát triển phương thức giám định tập trung theo Cụm; lưu ý vấn đề chuyển tạm ứng và thanh quyết toán; cán bộ làm công tác giám định cần quan tâm nhiều hơn đến vấn đề KCB tại trạm y tế xã; kịp thời phát hiện và xử lý sai sót; chủ động phối hợp chặt chẽ với các cơ sở khám, chữa bệnh để kịp thời tháo gỡ khó khăn, đảm bảo quyền lợi cho người có thẻ BHYT khi đi KCB. Từ đó, thu hút người dân tham gia BHYT, tiến tới BHYT toàn dân.

Nguồn TC BHXH