Bệnh nhân đăng ký khám bệnh BHYT. Ảnh minh họa (Nguồn: BHXH tỉnh Nghệ An)

Trong những năm qua, toàn Ngành BHXH đã có nhiều cố gắng trong thực hiện công tác giám định BHYT, góp phần quan trọng vào việc đảm bảo quyền lợi chính đáng của người có thẻ BHYT, hạn chế tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT và giữ ổn định, cân đối quỹ BHYT trên cả nước. BHXH Việt Nam đã ban hành Quy trình giám định BHYT, đề xuất với Chính phủ cho phép thực hiện thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh theo tỷ lệ… nhằm nâng cao chất lượng công tác giám định. Thông qua công tác giám định, kiểm tra, BHXH nhiều địa phương đã kịp thời ngăn chặn tình trạng làm dụng quỹ BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh; thu hồi chi phí khám, chữa bệnh không hợp lý; không chấp nhận thanh toán đối với các hồ sơ, chứng từ không đảm bảo đầy đủ cơ sở pháp lý. Tuy nhiên, thời gian gần đây tại một số tại địa phương, Giám đốc BHXH tỉnh chưa quan tâm chỉ đạo đúng mức; một bộ phận viên chức làm công tác giám định chưa thực sự nhận thức đúng về tầm quan trọng của đạo đức nghề nghiệp, trách nhiệm cá nhân trong thực thi nhiệm vụ.

Nhằm tăng cường công tác giám định đảm bảo quyền lợi của người có thẻ BHYT và phòng, chống trục lợi quỹ BHYT, Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam yêu cầu Giám đốc BHXH tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Bắc, Giám đốc Trung tâm Giám định và Thanh toán đa tuyến khu vực phía Nam thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của BHXH Việt Nam tại các Công văn số: 3483/BHXH-CSYT ngày 29/08/2012; 3757/BHXH-CSYT ngày 19/09/2012; 4560/BHXH-CSYT ngày 19/08/2013 và Công văn 5393/BHXH-CSYT ngày 31/12/2013. Đồng thời triển khai một số nội dung cụ thể sau:

Tổ chức quán triệt đến toàn bộ công chức, viên chức của BHXH tỉnh về tăng cường trách nhiệm và sự phối hợp trong thực hiện công tác giám định, đảm bảo mục tiêu bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người có thẻ BHYT và phòng, chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.

Tổ chức, sắp xếp, bố trí lại nguồn nhân lực làm công tác giám định phù hợp với tình hình thực tế tại địa phương, đơn vị. Điều động viên chức thuộc các phòng chức năng có liên quan khác (Phòng Kiểm tra, Kế hoạch tài chính, Sổ thẻ, Công nghệ thông tin…) để tăng cường kiểm tra, giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT.

Tổ chức tập huấn nghiệp vụ cho đội ngũ làm công tác giám định BHYT, kể cả viên chức được điều động bổ sung từ các phòng chức năng khác. Ban Thực hiện chính sách BHYT có nhiệm vụ hỗ trợ BHXH các tỉnh công tác đào tạo, tập huấn, đảm bảo chất lượng hiệu quả.

Tổ chức kiểm tra công tác giám định và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ năm 2011-2013 tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT. Trước mắt, tập trung vào các cơ sở khám, chữa bệnh chưa có giám định viên thường trực. Trong đó lưu ý một số nội dung cụ thể sau:

Kiểm tra, đối chiếu giữa Bảng kê chi phí khám, chữa bệnh BHYT đề nghị cơ quan BHXH thanh toán với sổ khám, chữa bệnh, sổ vào viện, ra viện, sổ thủ thuật, xét nghiệm cận lâm sàng… để thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo đúng quy định. Từ chối thanh toán các trường hợp không được cơ sở khám, chữa bệnh ghi chép đầy đủ trong các loại sổ sách nêu trên.

Kiểm tra chặt chẽ hồ sơ đề nghị thanh toàn chi phí khám, chữa bệnh BHYT, kiên quyết từ chối các hồ sơ thanh toán không có chữ ký của người bệnh hoặc của người ký thay nhưng không ghi rõ mối quan hệ với người bệnh.

Kiểm tra, giám định ngẫu nhiên và có chủ đích tại buồng bệnh, nơi làm việc, cư trú của người bệnh để xác định có hay không người bệnh đã được sử dụng dịch vụ y tế. Lập biên bản xác nhận danh sách các trường hợp cơ sở khám, chữa bệnh kê không đúng để kiến nghị cơ quan có thẩm quyền xử lý theo quy đinh của pháp luật.

Hiện nay, BHXH Việt Nam chưa được giao chức năng thanh tra chuyên ngành, yêu cầu Giám đốc BHXH các tỉnh chủ động đề nghị với Sở Y tế chủ trì thành lập các đoàn thành tra tại các cơ sở khám, chữa bệnh BHYT để kịp thời ngăn ngừa, phòng chống và xử lý các biểu hiện lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT; kịp thời có các hình thức khen thưởng, kỷ luật thích hợp với các tổ chức, cá nhân trong phòng chống lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT./.

Nguồn TC BHXH