Đoàn BHXH Việt Nam tại Pháp.

Trong thời gian công tác tại Pháp, đoàn đã làm việc với GIP SPSI, Quỹ An sinh xã hội cho người lao động tự do, Quỹ Tương hỗ xã hội nông nghiệp, Quỹ BHYT bổ sung, Vụ Khám chữa bệnh, Ủy ban Kinh tế các sản phẩm y tế - Bộ Y tế và các vấn đề xã hội, Cơ quan An toàn dược phẩm quốc gia, Cơ quan y tế cao cấp, Quỹ BHYT quốc gia cho người lao động hưởng lương, Cơ quan y tế vùng Ile de France và Bệnh viện Saint-Louis thuộc hệ thống bệnh viện vùng Ile de France.

Báo cáo kết quả trao đổi kinh nghiệm về BHYT tại Pháp của Đoàn công tác khái quát: Cộng hòa Pháp là một quốc gia nằm tại Tây Âu, diện tích 674.843 km²; ước tính dân số năm 2012 là 65,6 triệu người. Quốc gia này là một nước công nghiệp và phát triển, có nền kinh tế lớn thứ năm trên thế giới tính theo GDP. Pháp được Tổ chức Y tế Thế giới đánh giá là “nước chăm sóc sức khỏe toàn thể” tốt nhất thế giới. Thu nhập bình quân đầu người năm 2012 khoảng 41.141 USD. Tổng chi phí y tế năm 2011 là 311 tỷ USD (bình quân 4.782 USD/người/năm) chiếm 12% GDP, đúng thứ 03 thế giới; tỷ lệ 34 bác sĩ/10.000 dân; tuổi thọ trung bình ở nam là 78,2 tuổi và ở nữ là 84,8 tuổi.

Tổ chức hệ thống y tế, BHYT toàn dân của Pháp

Hệ thống y tế của Pháp:

Nguyên tắc cơ bản gồm:

+ Nguyên tắc toàn dân là đảm bảo mọi người dân đều được tiếp cận dịch vụ.

+ Nguyên tắc toàn diện: đáp ứng mọi nhu cầu về dịch vụ (hưu trí, thai sản, tai nạn lao động, thất nghiệp…).

+ Nguyên tắc đoàn kết bình đẳng: đảm bảo cơ chế chia sẻ giữa các thành viên, đặc biệt giúp đỡ những người đang gặp hoàn cảnh ốm đau, lấy trung tâm là người bệnh và tự do lựa chọn bệnh viện, bác sĩ.

+ Nguyên tắc quản lý chung: việc quản lý được tập trung thống nhất trên toàn lãnh thổ, đảm bảo mục tiêu quốc gia và có sự thống nhất giữa đại diện giới chủ sử dụng lao động và đại diện người lao động.

Các cơ quan quản lý y tế: Bộ Y tế, 26 Cơ quan y tế vùng (26 vùng), 100 Sở Y tế các tỉnh và 37.000 Phòng Y tế quận.

Hệ thống cơ sở y tế: có 2.877 bệnh viện, trong đó có 1.000 bệnh viện công (30 bệnh viện vùng, 611 bệnh viện tỉnh, 359 bệnh viện huyện), 1.877 bệnh viện tư nhân (1.000 bệnh viện tư nhân có mục đích thương mại và 877 bệnh viện tư nhân không vì lợi nhuận). Tỷ lệ giường bệnh là 6,5 giường bệnh/1.000 dân (mức trung bình của các nước là 4,9 giường/1.000 dân).

Cơ cấu phân chia chi phí y tế: 44% chi phí y tế dành để chi trả cho các cơ sở khám, chữa bệnh, 32% dành cho các bác sĩ gia đình, 14% dành cho thuốc, 09% dành cho các cơ sở y tế xã hội (chăm sóc người già, người tàn tật, đối tượng chính sách) và 01% dành cho các chi phí khác.

Hệ thống BHYT tại Pháp

BHYT toàn dân: Pháp thực hiện BHYT bắt buộc toàn dân từ năm 1999. Hiện nay tỷ lệ người dân Pháp tham gia BHYT chiếm 99,9%; mức đóng BHYT bằng 13,5% mức thu nhập sau thuế đối với người lao động làm công ăn lương (chủ sử dụng lao động đóng 12,8% và người sử dụng lao động đóng 0,7%), 7,2% thu nhập sau thuế đối với người lao động tự do. Quỹ BHYT quốc gia quản lý 150 chi nhánh trên toàn quốc với 01 tỷ hồ sơ chi trả/năm. Chi phí quản lý của Quỹ chiếm 3,6%.

BHYT bổ sung: BHYT bổ sung được đưa vào triển khai tại Pháp từ cuối thế kỷ 19. Đây là một hình thức BHYT dựa trên nguyên tắc tự nguyện. Mức đóng BHYT bổ sung được xác định căn cứ vào tình hình tuổi tác, bệnh tật, mức độ rủi ro về sức khỏe. Dựa trên mức đóng sẽ xác định mức hưởng của người tham gia. Hiện tại, Pháp có tổng số 38 triệu người tham gia BHYT bổ sung. Hiệp hội BHYT bổ sung quản lý 300 Quỹ BHYT bổ sung trên toàn quốc, với 2.500 trung tâm chăm sóc sức khỏe cung cấp các dịch vụ y tế, phẫu thuật, sinh đẻ, phục hồi sức khỏe, y tế thần kinh và các dịch vụ ngoại trú (phục vụ cho giao dịch cao).

Một số quy định khác: có đối tượng miễn 01 đến 02 năm khi doanh nghiệp mới thành lập; phương pháp xác định thu nhập hàng năm phải khai báo trên mạng; có hình thức xử phạt đối với trường hợp chậm đóng BHYT. Đối với quản lý rủi ro, có kế hoạch hàng năm, kiểm soát bảo hiểm rủi ro như chống chỉ định không nên dùng thuốc, kiểm soát việc kê đơn, kiểm tra người chủ sử dụng lao động với người bệnh.

Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT và chi trả Quỹ BHYT

Tình hình tiếp cận dịch vụ y tế của người tham gia BHYT: người có thẻ BHYT tự do lựa chọn nơi khám, chữa bệnh tại các phòng khám tư nhân. Bệnh nhân BHYT khi đến khám, chữa bệnh ở các bệnh viện chuyên khoa bắt buộc phải qua bác sỹ chăm sóc sức khỏe ban đầu. Tuy nhiên việc tự do lựa chọn bệnh viện và bác sĩ cũng gây khó khăn cho việc quản lý.

Tình hình chi trả Quỹ BHYT: Quỹ BHYT toàn dân chi trả 75% chi phí, người bệnh chi trả 25% từ tiền túi (một số trường hợp: thai sản, bệnh nan y, tai nạn lao động được chi trả 100%). Ngoài ra những người tham gia BHYT bổ sung được Quỹ BHYT bổ sung chi trả 25% còn lại. Cơ cấu thanh toán chi phí y tế của BHYT được tính 78% do BHYT nhà nước, 13% do BHYT tư nhân, 07% do người dân, 02% khác chi trả.

Về quản lý chất lượng dược phẩm: Việc quản lý chất lượng dược phẩm do Cơ quan An toàn dược phẩm quốc gia chịu trách nhiệm. Đây là Cơ quan đại diện cho Nhà nước với 04 nhiệm vụ chính là đánh giá trước và sau khi thuốc được đưa ra thị trường; kiểm soát chất lượng phòng thí nghiệm và việc quảng cáo thuốc; thanh tra các cơ sở y tế và cung cấp thông tin cho các chuyên gia y tế và người dân. Việc kiểm định chất lượng diễn ra trong 90 ngày.

Quản lý giá thuốc thanh toán BHYT: Ủy ban Kinh tế các sản phẩm y tế chịu trách nhiệm quản lý giá thuốc thanh toán BHYT và được quyền quyết định giá thuốc và vật tư y tế. Ủy ban này gồm các đại diện từ Bộ Y tế, Bộ Ngân sách, Bộ Công nghiệp, Cơ quan BHYT và Hiệp hội BHYT bổ sung.

Ủy ban sẽ tiến hành xem xét các hồ sơ từ các hãng dược ở giá trị điều trị và giá trị kinh tế. Hàng tháng thực hiện thẩm định, kiểm soát chặt chẽ. Năm 2012 có Luật đánh giá hiệu quả điều trị lâm sàng và hiệu quả kinh tế. Nếu thuốc không có giá trị mới trong điều trị, sẽ có so sánh đánh giá hiệu quả điều trị với thuốc cũ, giá thuốc sẽ thấp hơn giá hiện thời. Nếu thuốc có giá trị mới được đánh giá là tốt, giá thuốc sẽ cao hơn giá hiện thời. Thuốc được đăng ký lại 05 năm/lần. Việc định giá thuốc sẽ được tiến hành trong vòng 90 ngày kể từ ngày nhận hồ sơ từ hãng dược.

Giá thuốc thống nhất toàn quốc một giá đối với cùng một loại thuốc, cùng nhà sản xuất; những năm gần đây Quỹ BHYT chủ yếu cho sử dụng các thuốc Generic nên chi phí thuốc đã giảm 05% đến 07%/năm. Sau khi thuốc được định giá, Ủy ban sẽ ký hợp đồng cam kết với hãng dược khống chế về số lượng thuốc được bán ra, về việc sử dụng thuốc đúng liều lượng và về hiệu quả sử dụng thuốc. Nếu các cam kết này không được thực hiện đúng với hợp đồng chẳng hạn như thuốc được tiêu thụ nhiều hơn so với số lượng đã cam kết trong hợp đồng, thuốc sẽ bị Ủy ban xem xét giảm giá.

Trong năm 2012, Ủy ban Kinh tế các sản phẩm y tế đã giúp giảm thiểu 1.102 triệu USD trong giá các loại thuốc được đăng ký. Trung bình hàng năm, Ủy ban đưa ra 1.500 quyết định liên quan đến việc đăng ký thuốc mới, đăng ký lại thuốc cũ, thêm danh mục chỉ định thuốc và thay đổi giá thuốc. Việc có Ủy ban Kinh tế đánh giá chất lượng dịch vụ, hiệu quả và chi phí hợp lý về y tế đã trợ giúp cho việc chi trả của Quỹ BHYT. Cơ quan này hoạt động với mục tiêu dùng phương pháp, thiết bị tối tân kiểm soát để đạt mục tiêu thuốc tốt nhất nhưng giảm chi phí BHYT thấp nhất (tuy nhiên số liệu năm 2011 cho thấy bình quân chi phí thuốc tại Pháp là 670 USD/người/năm, rất cao so với Việt Nam là 15 USD/người/năm).

Một số kiến nghị và đề xuất

Sau quá trình khảo sát, trao đổi kinh nghiệm tại Pháp, đoàn có một số kiến nghị như sau:

Về cơ chế chính sách: Sửa đổi, bổ sung Luật BHYT quy định bắt buộc toàn dân tham gia BHYT; thành lập Quỹ BHYT bổ sung thanh toán phần bệnh nhân cùng chi trả và chi phí ngoài quy định Luật BHYT, có thể trợ giúp tối đa cho người nghèo và cung cấp các dịch vụ bổ sung. Quỹ BHYT bổ sung được giao cho doanh nghiệp bảo hiểm triển khai thực hiên.

Thành lập Hội đồng độc lập đánh giá lựa chọn thuốc, các dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc danh mục BHYT chi trả, có cơ chế hoạt động chặt chẽ để đảm bảo chất lượng hiệu quả trong điều trị và hợp lý tính thống nhất; thực hiện đấu thầu thuốc quốc gia (đấu giá) để đảm bảo giá thuốc thanh toán BHYT thống nhất cả nước; tổ chức nghiên cứu bảo hiểm rủi ro và quản lý bảo hiểm rủi ro trong khám, chữa bệnh.

Về tổ chức thực hiện: Phối hợp với Bộ Y tế đẩy nhanh tiến độ xây dựng ứng dụng phần mềm quản lý khám, chữa bệnh đáp ứng yêu cầu quản lý của Ngành Y tế và BHXH Việt Nam trong quản lý quỹ và tiến tới giám định hồ sơ thanh toán chi phí trên máy; đấu thầu thuốc tập trung 20 loại thuốc có chi phí Quỹ BHYT thanh toán. Chỉ đạo BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tiếp tục thực hiện tốt tham gia đấu thầu thuốc theo Thông tư 01 của Bộ Y tế, đến năm 2014 đảm bảo 100% các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương đấu thầu tập trung; phối hợp với Bộ Y tế xây dựng thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo chuẩn đoán (tại Pháp có 2.300 giá tương ứng với bệnh)./.

Nguồn TC BHXH