Về thông lệ quốc tế, BHYT (chăm sóc y tế), là một trong 9 nội dung được quy định trong Công ước 102 ngày 28/6/1952 của Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) về các tiêu chuẩn tối thiểu về an sinh xã hội (với nghĩa Social Security).

Ở Việt Nam, BHYT “là loại bảo hiểm do Nhà nước tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho nhân dân” (theo Từ điển bách khoa Việt Nam xuất bản năm 1995). Còn theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT (Luật BHYT 2014), “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện”.

Tuy khái niệm khác nhau, nhưng về bản chất, BHYT là hình thức huy động nguồn lực tài chính của cộng đồng, dưới sự tổ chức và bảo hộ của Nhà nước, thực hiện nguyên lý chia sẻ rủi ro, lấy tài chính từ đóng góp của số đông người khỏe mạnh, bù đắp khoản thanh KCB viện phí cho số ít người tham gia không may rủi ro đau ốm, đi KCB. Với bản chất này, BHYT không khác với các chế độ BHXH khác và vì vậy, không phải ngẫu nhiên, chế độ chăm sóc y tế lại là một trong 9 chế độ trong Công ước 102 của ILO nêu trên.

Tuy nhiên, BHYT có tính đặc thù riêng và không chỉ mang tính kinh tế mà có tính xã hội rất rõ vì đó là loại hình bảo hiểm vì mục tiêu an sinh xã hội, vì sự an toàn của cả cộng đồng. Vì vậy, BHYT là cần thiết khách quan với tất cả mọi người, đó là công cụ đảm bảo quyền an sinh xã hội cơ bản của con người, được Liên Hợp Quốc công nhận, tạo ra sự công bằng trong KCB, làm tăng chất lượng KCB và quản lý y tế, góp phần làm giảm gánh nặng cho NSNN và cho gia đình.

Để hệ thống BHYT phát triển bền vững, bảo đảm tốt hơn cho sức khỏe của người dân, hệ thống này phải được bảo đảm phù hợp theo hướng BHYT toàn dân.

BHYT toàn dân mà các nước hướng tới chính là tăng độ bao phủ BHYT tới mọi tầng lớp nhân dân. Như vậy, độ bao phủ của BHYT càng lớn thì tính “toàn dân” càng cao. Độ bao phủ của BHYT hướng tới 3 mục tiêu cơ bàn đó là: (i) bảo đảm cho nhiều người được tham gia/thụ hưởng chính sách BHYT; (ii) mức độ bảo vệ (các chế độ chăm sóc, thụ hưởng) được nâng cao; (iii) giảm chi trả từ người dân khi sử dụng dịch vụ y tế. Với cách tiếp cận nêu trên, BHYT và BHXH cùng tiếp cận nguyên lý mà Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) đã đưa ra. Theo ILO độ bao phủ của một chính sách, ít nhất được phản ánh qua các tiêu thức cơ bản là chiều rộng, chiều sâu, trong đó:

- Độ bao phủ theo chiều rộng của chính sách BHXH được đo bằng 3 chỉ tiêu cơ bản: độ bao phủ tiềm năng, độ bao phủ theo luật định (chính sách) và độ bao phủ thực tế, trong đó:

+ Độ bao phủ tiềm năng phản ánh mức độ phát triển của chính sách và quyền tham gia BHXH của người dân, được đo bằng tỷ lệ phần trăm tổng dân số tham gia lực lượng lao động (dân số có nhu cầu về BHXH) trong tổng dân số trong độ tuổi lao động.

+ Độ bao phủ theo luật định phản ánh mức độ đáp ứng của chính sách BHXH đối với nhu cầu của người dân, được đo bằng tỷ lệ phần trăm dân số thuộc diện điều chỉnh của chính sách BHXH trong tổng dân số trong độ tuổi lao động hoặc dân số tham gia lực lượng lao động. 

+ Độ bao phủ thực tế phản ánh mức độ hiệu quả của việc thực hiện chính sách BHXH, được đo bằng tỷ lệ phần trăm dân số tham gia BHXH trong tổng dân số trong độ tuổi lao động thuộc diện điều chỉnh của chính sách (hoặc lực lượng lao động). 

- Độ bao phủ theo chiều sâu của chính sách BHXH phản ánh mức độ bền vững và chất lượng của chính sách BHXH, được đo bằng một số chỉ tiêu cơ bản như: tỷ lệ phần trăm dân số hưởng BHXH trong tổng dân số tham gia BHXH; mức lương hưu trí so với mức tiền lương tối thiểu; tỷ lệ phần trăm chi BHXH/thu BHXH)...

Từ quan điểm của ILO, có thể thấy để đo lường độ bao phủ của BHYT có thể áp dụng các tiêu chí tương tự, đó là:

- Độ bao phủ theo chiều rộng: Đo lường tỷ lệ phần trăm người tham gia (theo giới tính, tuổi và các đặc điểm nhân khẩu khác) trong tổng dân số.

- Độ bao phủ theo chiều sâu: phản ánh độ bền vững và chất lượng của chính sách BHYT, có thể đo bằng các chỉ tiêu như Mức độ hưởng lợi/thay thế thu nhập hoặc mức độ đáp ứng nhu cầu của các nhóm đối tượng tham gia của từng nhóm chính sách; tình trạng nguồn nhân lực hiện hành so với yêu cầu chữa trị (ví dụ như số lượng bác sĩ hiện có/số lượng bác sĩ cần phải có; tỷ lệ bác sĩ trên số dân…); mức độ giảm thiểu chi phí từ người dân đối với các dịch vụ y tế: tỷ lệ chi trả của BHYT so với tổng mức chi phí y tế.

Bên cạnh đó còn có thể đo lượng tính bao phủ của chính sách BHYT thông qua các tiêu chí như:

- Mức độ hài lòng của người dân, đo bằng mức độ sẵn có của dịch vụ; khả năng tiếp cận dịch vụ.

- Mức độ bao phủ thực tế: Phản ánh thực tế áp dụng các chính sách, đo lường mức độ tham gia thực tế của người dân.

Với nguyên lý “lấy số đông bù số ít” và sự hỗ trợ của nhà nước, nguồn lực của quỹ BHYT ngày càng tăng lên, góp phần nâng cao chất lượng KCB của các cơ sở y tế; các dịch vụ kỹ thuật tiên tiến được áp dụng trong KCB cho đối tượng tham gia BHYT. Cùng với đó, tinh thần phục vụ người bệnh được nâng cao hướng tới mục tiêu tạo sự hài lòng cho người bệnh; TTHC ngày càng được đơn giản hóa nhằm đạt một mục tiêu cuối cùng đó là quyền lợi của người tham gia BHYT ngày càng được đảm bảo hơn. Theo các số liệu thống kê thì ở Việt Nam mức đóng BHYT thấp, nhưng mức hưởng thì không giới hạn. Dù mức đóng mỗi năm chỉ vài trăm nghìn đồng, nhưng mức hưởng có thể lên đến hàng tỷ đồng/năm.

Theo thống kê của BHXH Việt Nam, trong năm 2022, BHXH Việt Nam đã giải quyết 151,4 triệu lượt người hưởng BHYT; với tổng số tiền chi cho người hưởng lên đến 382.000 tỷ đồng. Thời gian qua, chính sách BHYT đã phát huy hiệu quả vai trò CSSKBĐ cũng như chia sẻ gánh nặng cho gia đình các bệnh nhân khi không may gặp phải ốm đau, bệnh tật. Nhiều người mắc bệnh hiểm nghèo phải chi phí rất lớn, nếu không có BHYT thì chi phí này sẽ là “gánh nặng” tài chính vô cùng áp lực đối với gia đình họ. Riêng năm 2022, cả nước có 64 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỷ đồng; trong quý 1/2023 có 99 người bệnh được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB trên 500 triệu đồng. Có thể nói rằng, ở Việt Nam, trong bối cảnh nước ta còn một bộ phận dân cư nghèo, các loại bệnh tật đa dạng và đặc trưng của các quốc gia đang phát triển, BHYT là chính sách có ý nghĩa an sinh quan trọng, nhằm bảo đảm sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân. Đồng thời, qua đó thể hiện tính nhân văn ở sự sẻ chia giữa người mạnh khỏe và người hay ốm đau, người giàu với người nghèo, người trong độ tuổi lao động với trẻ em và người cao tuổi. Những lợi ích mà BHYT mang lại được đại bộ phân dân cư thừa nhận. 

Bên cạnh sự đóng góp cá nhân và gia đình, Chính phủ Việt Nam hàng năm đã chi khoản ngân sách đáng kể để mua BHYT cho người nghèo, người cận nghèo và các đối tượng khó khăn khác.

Bên cạnh những thành tựu đạt được, BHYT ở Việt Nam cũng bộc lộ những hạn chế, bất cập. Đó là:

- Độ bao phủ theo chiều rộng khá ấn tượng, nhưng độ bao phủ theo chiều sâu chưa thực sự tốt. Trong khi, độ bao phủ theo chiều sâu của BHYT phản ánh độ bền vững và chất lượng của chính sách BHYT và có thể đo bằng các chỉ tiêu như: Mức độ hưởng lợi/thay thế thu nhập hoặc mức độ đáp ứng nhu cầu của các nhóm đối tương tham gia của từng nhóm chính sách; tình trạng nguồn nhân lực hiện hành so với yêu cầu chữa trị; mức độ giảm thiểu chi phí từ người dân đối với các dịch vụ y tế… Với những chỉ tiêu này, tỷ lệ bao phủ BHYT ở Việt Nam chưa đáp ứng được. Một bộ phận dân cư chưa sử dụng thẻ BHYT trong KCB mà vẫn sử dụng các dịch vụ ngoài BHYT làm gia tăng chi phí gia đình. Nhiều cơ sở KCB, nhất là ở các tuyến dưới, các dịch vụ KCB khá hạn chế, chưa thu hút người có thẻ BHYT chữa trị bệnh. Cùng với trang thiết bị của nhiều cơ sở y tế còn hạn chế thì nhân lực y tế đang là vấn đề đặt ra.

Theo số liệu của Bộ Y tế, năm 2022, tỷ lệ bác sĩ/vạn dân ở nước ta là gần 10 người, kém xa nhiều nước, như ở Australia là 36, Pháp là 34, Mỹ là 26 người, Trung Quốc là 22 bác sĩ/vạn dân. Đó là chưa kể từ năm 2022 đến nay, hàng loạt bác sĩ, nhân viên y tế xin nghỉ việc trong các cơ sở y tế công lập. Điều này ảnh hưởng đến chất lượng KCB nói chung và chất lượng KCB BHYT nói riêng.

- Mặc dù có sự cải thiện, nhưng trên thực tế, mức độ hài lòng của người dân đối với một số dịch vụ y tế chưa cao. Nhiều người có thẻ BHYT nhưng chưa được tiếp cận hoặc khó tiếp cận tới các dịch vụ KCB, nhất là các dịch vụ KCB tiên tiến. Bên cạnh đó, các cơ sở KCB ít cung cấp các dịch vụ KCB đa dạng, vì vậy, KCB thông qua BHYT chưa hấp dẫn đối với một bộ phận người dân có thẻ BHYT.

- Ngoài ra, niềm tin vào chính sách, vào hệ thống KCB. Do vậy, mức độ bao phủ thực tế (một tiêu chí phản ánh độ bao phủ) của BHYT chưa cao. Mức độ tham gia thực tế của người dân vào hệ thống BHYT, bao gồm cả người có thẻ và người chưa có thẻ BHYT.

- Về mặt quản lý, vẫn còn hiện tượng trùng thẻ BHYT, khai man BHYT, trục lợi quỹ BHYT; thông đồng giữa nhân viên trong cơ sở KCB với các nhà thuốc để trục lợi quỹ BHYT hoặc trục lợi đối với người bệnh khi KCB….

Để thực hiện được mục tiêu bao phủ BHYT toàn dân, bên cạnh việc tăng độ bao phủ theo chiều rộng, cần có những giải pháp để tăng độ bao phủ theo chiều sâu, đó là nâng cao chất lượng KCB BHYT. Theo chúng tôi, cần tập trung vào một số vấn đề sau:

- Thứ nhất, để gia tăng độ bao phủ (theo chiều sâu), cần rà soát, bổ sung hệ thống pháp luật về chăm sóc sức khỏe dân cư nói chung và pháp luật BHYT nói riêng theo hướng đáp ứng quyền của người dân. Đồng thời, rà soát, đơn giản hóa, số hóa các văn bản hướng dẫn chuyên môn về KCB BHYT, đấu thầu, tự chủ BV và các văn bản liên quan, tạo sự thống nhất, thuận lợi trong quá trình hoạt động của các cơ sở KCB, người dân và cơ quan BHXH.

-  Thứ hai, liên quan đến chất lượng dịch vụ, cần đẩy mạnh cải cách TTHC, ứng dụng CNTT. Mặc dù BHXH Việt Nam đã có nhiều đột phá cải cách, ứng dụng CNTT trong quản lý, nhưng cần phối hợp tốt hơn, kết nối thông suốt với hệ thống dữ liệu quốc gia của Bộ Công an quản lý; sao cho vừa tăng tính chia sẻ, tính minh bạch, vừa đảm bảo tính bảo mật thông tin cá nhân của người dân. Tăng tính kết nối, tính liên thông giữa cơ sở dữ liệu của ngành BHXH Việt Nam (nơi quản lý đối tượng và thực hiện chi trả BHYT) với các cơ sở KCB để đảm bảo quyền lợi của người dân khi sử dụng dịch vụ KCB.

- Thứ ba, để tăng lòng tin của người dân vào chính sách BHYT, giữa các cơ quan nhà nước có liên quan (ngành Y tế, ngành BHXH Việt Nam) cần có sự phối hợp chặt chẽ để giải quyết nhanh, gọn những vướng mắc trong quá trình thanh, quyết toán chi phí KCB BHYT. Ngành Y tế cần tăng cường đầu tư để nâng cao chất lượng KCB nói chung và KCB cho người có BHYT nói riêng, cải cách nâng cao thu nhập chính đáng của đội ngũ nhân lực y tế; đồng thời nâng cao thái độ phục vụ của nhân viên y tế trong các cơ sở KCB.

- Thứ tư, để đảm bảo phát triển BHYT bền vững, cần tăng cường công tác truyền thông, với các sản phẩm truyền thông đa dạng, phù hợp với các nhóm đối tượng khác nhau (DN, tổ chức, NLĐ, người nghèo, người DTTS…) để duy trì và tăng tỷ lệ người dân tham gia BHYT và ở lại lâu dài với hệ thống BHYT.

- Thứ năm, tăng cường thanh tra, kiểm tra việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT, tăng mức chế tài, xử lý nghiêm những hành vi trốn đóng BHYT, trục lợi quỹ BHYT và vi phạm pháp luật về BHYT.