Có thể khẳng định, việc Quốc hội thông qua Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT, nhằm bảo đảm tốt hơn quyền lợi của người tham gia BHYT. Luật quy định bắt buộc mọi người dân tham gia BHYT có ý nghĩa rất sâu sắc, bảo đảm mọi người dân được tiếp cận với các dịch vụ y tế, khi bị ốm đau đã có quỹ BHYT bảo đảm tài chính không lâm vào bẫy nghèo vì viện phí cao.

Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT hướng tới mục tiêu phát triển BHYT toàn dân, tăng độ bao phủ BHYT hằng năm và bảo đảm Quỹ BHYT ngày càng bền vững. Mặt khác, việc mở rộng quyền lợi của người tham gia BHYT theo hướng công bằng, hiệu quả cũng góp phần bảo đảm nguồn tài chính ổn định cho ngành y tế trong việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Đặc biệt Luật quy định rõ trách nhiệm của các cấp, các ngành trong việc thực hiện chính sách BHYT của Đảng và Nhà nước, coi đây là nhiệm vụ chính trị của các cấp các ngành và cả cộng đồng phải thực hiện.

Năm 2016, một số quy định mới về BHYT được thực hiện như: Thông KCB tuyến huyện trong toàn quốc, điều chỉnh giá dịch vụ y tế. Thực hiện Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC quy định thống nhất giá dịch vụ KCB BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc, giá dịch vụ y tế đã kết cấu thêm các cấu phần chi phí như phụ cấp phẫu thuật, thủ thuật, tiền trực và lương của nhân viên y tế. Với việc điều chỉnh này, giá dịch vụ y tế đã tăng đáng kể. Chính việc gia tăng này mà hơn gần 40 địa phương bội chi quỹ BHYT. Tình trạng bội chi quỹ BHYT càng gia tăng khi các cơ sở công lập được áp dụng mức giá dịch vụ y tế tính cả tiền lương (hiện đã có 32 tỉnh được áp dụng mức giá này).

Theo quy định của thông tuyến, người bệnh dễ dàng đến các cơ sở KCB không phải nơi đăng ký KCB ban đầu để xin giấy chuyển tuyến lên tuyến trên. Việc chuyển tuyến của các cơ sở KCB dẫn đến tình trạng chuyển tuyến không hợp lý, với nhiều trường hợp mặc dù bệnh chưa vượt quá khả năng chuyên môn của tuyến huyện, nhưng vẫn chuyển lên tỉnh dẫn đến chi phí đa tuyến đến bệnh viện tỉnh tăng cao hơn so với các năm trước mà chủ yếu là chuyển tuyến từ bệnh viện tuyến huyện không đúng nơi đăng ký KCB ban đầu, do cơ sở KCB đó không bị sức ép về quản lý quỹ KCB BHYT…

Tuy nhiên, các cuộc kiểm tra, làm việc của BHXH Việt Nam với BHXH các địa phương cho thấy, bên cạnh các nguyên nhân chủ quan do thay đổi chính sách dẫn đến gia tăng chi phí KCB cao ở các tỉnh, còn do việc chưa kiểm soát tốt chi phí KCB; tình trạng lạm dụng quỹ BHYT còn xảy ra ở nhiều cơ sở KCB với các hình thức khác nhau.

Các cơ sở KCB cũng tăng chỉ định dịch vụ kỹ thuật nhằm tăng nguồn thu, nhất là với các cơ sở y tế tư nhân. Nhiều cơ sở y tế đã chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, nhất là siêu âm, nội soi, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner) dẫn đến bội chi Quỹ BHYT. Bởi càng chỉ định nhiều dịch vụ kỹ thuật thì tiền lương của nhân viên y tế càng tăng. Ví dụ, trước khi áp dụng Thông tư 37, giá khám bệnh tại các Phòng khám đa khoa là 7.000 đồng/lượt khám, còn theo Thông tư 37 là 29.000 đồng/lượt khám. Chính vì vậy, đã xảy ra tình trạng cơ sở y tế thu hút nhiều người đến KCB bằng các hình thức khuyến mại, tặng quà, tiền…

Qua thống kê chi phí KCB, phát hiện có sự  gia tăng bất thường nên BHXH Việt Nam đã chỉ đạo các BHXH địa phương ngay từ quý II/2016 phải tăng cường kiểm tra, kiểm soát chi phí KCB. Đặc biệt, sau khi có chỉ đạo của Phó Thủ tướng Chính phủ Vũ Đức Đam tại Công văn số 7200/VPCP-KGVX ngày 29/8/2016 của Văn phòng Chính phủ, yêu cầu Bộ Ytế, BHXH Việt Nam khẩn trương thực hiện rà soát thanh tra, kiểm tra việc sử dụng quỹ KCB BHYT, kịp thời xử lý nghiêm các hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT. BHXH Việt Nam đã chỉ đạo BHXH các địa phương kiểm tra toàn diện việc sử dụng quỹ BHYT, đặc biệt lưu ý với các địa phương có gia tăng chi phí đột biến, bị bội quỹ như Nghệ An, Thanh Hóa, Bắc Giang… Quá trình kiểm tra bệnh án, phân tích so sánh với năm 2015, cơ quan BHXH đã phát hiện tình trạng chỉ định quá mức, không cần thiết, thậm chí lạm dụng dịch vụ kỹ thuật để tăng thu cho cơ sở KCB, nhất là các dịch vụ chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, nội soi tai mũi họng, chụp cộng hưởng từ (MRI), cắt lớp vi tính (CT Scanner).

Vừa qua, tại Nghệ An, BHXH tỉnh đã ký phụ lục Hợp đồng KCB BHYT với các cơ sở y tế nhằm ngăn chặn việc lạm chi các dịch vụ lâm sàng kỹ thuật cao, chi phí lớn mà không làm ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh.

Để kiểm soát chi phí và chống lạm dụng chỉ định dịch vụ, cơ quan BHXH đã đưa ra các giải pháp tăng cường kiểm soát nhằm hiệu quả hơn trong sử dụng quỹ BHYT. Tại Nghệ An, đa số các cơ sở y tế tư nhân được UBND tỉnh tạm thời xếp hạng bệnh viện hạng 3. Hiện Bộ Y tế vẫn chưa ban hành thông tư hướng dẫn về việc xếp hạng bệnh viện tư nhân nên việc xếp hạng này là chưa có cơ sở. Trên thực tế, các bệnh viện tư nhân hiện nay đều muốn xếp hạng 3, tuyến huyện để được hưởng quy định về thông tuyến KCB nhằm thu hút được nhiều người đến KCB.

Qua kiểm tra, BHXH Nghệ An nhận thấy tình trạng gia tăng đột biến chi phí tại các cơ sở KCB, đặc biệt là tại các bệnh viện tư nhân nên đã phải áp dụngmột số giải pháp nhằm kiểm soát chi phí, trong đó có bổ sung vào phụ lục hợp đồng mức chi phí bình quân một lượt KCB ngoại trú và điều trị nội trú và các điều kiện được chỉ định và thanh toán chụp MRI. Nguyên do là dịch vụ kỹ thuật này đã được chỉ định quá rộng rãi tại các bệnh viện tư nhân.

Ví dụ, ở BV Đa khoa tỉnh Nghệ An (là BV hạng I, thực hiện được nhiều dịch vụ kỹ thuật can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) 6 tháng đầu năm 2016, tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 0,84%, bệnh nhân nội trú 7,43%. Trong khi đó các bệnh viện tư nhân (hạng 3, thực hiện được ít các dịch vụ can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI) lại có tỉ lệ chụp cao hơn nhiều so với Bệnh viện Đa khoa tỉnh như:  Bệnh viện Đa khoa Cửa Đông tỉ lệ chụp MRI đối với bệnh nhân ngoại trú là 4,12%, nội trú là 32,23%;Bệnh viện Đa khoa Thái An ngoại trú 10,1%, nội trú 19,33%; Bệnh viện Đa khoa 115 Nghệ An nội trú là 31,79%…, đều cao hơn 2 lần so với năm 2015.

Cũng cần phải nói thêm là việc đưa ra các giải pháp nêu trên đã có sự thống nhất giữa BHXH Nghệ An và Sở Y tế Nghệ An nhằm mục đích quản lý chi quỹ BHYT hiệu quả; tăng cường trách nhiệm của các cơ sở y tế trong sử dụng nguồn quỹ của cộng đồng đóng góp. Đồng thời, không ảnh hưởng đến quyền lợi của người bệnh vì:

Thứ nhất, đối với chụp MRI, các trường hợp cần thiết để chẩn đoán vẫn được chi trả; các trường hợp có tiên lượng phải can thiệp sau khi có kết quả chụp MRI (như khối u sọ não) mà cơ sở không thực hiện được thì chuyển người bệnh lên tuyến trên để chụp và can thiệp luôn bởi nếu chụp tại cơ sở thì lên tuyến trên bệnh nhân vẫn phải chụp lại, gây tốn kém cho người bệnh, lãng phí cho quỹ BHYT.

Thứ hai, việc đưa ra mức trần thanh toán bình quân dựa trên thống kê chi phí của các bệnh viện tuyến huyện trên toàn tỉnh và trong trường hợp vượt mức trần này vẫn được cơ quan BHXH thanh toán nếu do nguyên nhân khách quan. Trường hợp do nguyên nhân chủ quan (chỉ định sử dụng thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, lãng phí) sẽ không được quỹ BHYT thanh toán.

Đây là các giải pháp nhằm kiểm soát chặt chẽ hơn nữa chi phí, để đồng tiền của Nhà nước, của người dân đóng góp vào Quỹ BHYT được chi ra hiệu quả hơn, nhiều người được thụ hưởng hơn. Không có chuyện “siết chi” để lấy thành tích. BHXH Việt Nam sẽ phê bình nếu cơ quan BHXH nào không đảm bảo quyền lợi cho người có BHYT.

Bên cạnh đó, BHXH các tỉnh, thành phố đã triển khai các biện pháp tăng cường kiểm soát chi phí khám chữa bệnh như: Bố trí sắp sếp lại giám định viên thường trực tại các cơ sở khám chữa bệnh để kiểm soát đầu vào, kiểm tra người bệnh có nằm viện hay không; Rà soát, kiểm tra hồ sơ, Đề án của những máy móc, thiết bị xã hội hóa, từ chối thanh toán chi phí những dịch vụ kỹ thuật được thực hiện bằng máy móc lắp đặt không có Đề án theo quy định tại Thông tư số 15/2007/TT-BYT; Phối hợp với Sở Y tế ban hành các văn bản chỉ đạo cơ sở khám chữa bệnh chấn chỉnh việc thực hiện khám chữa bệnh, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật phù hợp; Phối hợp liên ngành kiểm tra, thẩm định chi phí khám chữa bệnh BHYT… Tích cực phối hợp với cơ sở khám chữa bệnh trong việc liên thông, kết nối dữ liệu khám chữa bệnh vào phần mềm giám định BHYT.

Nếu người bệnh BHYT không được đảm bảo quyền lợi thì có thể phản ánh lên cơ quan BHXHhuyện, tỉnh hoặc BHXH Việt Nam, BHXH Việt Namcam kết sẽ chỉ đạo giải quyết một cách kịp thời, thấu đáo đúng quy định.

Trong việc quản lý quỹ BHYT, BHXH Việt Nam luôn minh bạch, rõ ràng, tiết kiệm với mục tiêu tạo quyền lợi cao nhất cho người có thẻ BHYT. Tiết kiệm ở đây không có nghĩa là hạn chế quyền lợi. Quỹ BHYT là bình đẳng, không phân biệt người giàu người nghèo. Quan điểm của BHXH Việt Nam là nếu các dịch vụ kỹ thuật thực sự cần thiết, phục vụ cho chẩn đoán và điều trị người bệnh thì dù có chi bao nhiêu tiền, trong phạm vi quyền lợi người bệnh được hưởng theo quy định của chính sách, pháp luật về BHYT thì Quỹ cũng chi trả. Còn nếu chỉ định dịch vụ mang tính tầm soát, để kiểm tra sức khỏe, chưa đến mức cần thiết phải sử dụng, hoặc cơ sở lạm dụng để thu hồi vốn, cũng như “tận thu” từ quỹ BHYT thì cơ quan BHXH sẽ không chi trả. Do vậy, ở đâu đó có ý kiến cho rằng, “cơ quan BHXH siết chi BHYT, bệnh nhân nghèo mếu máo” là không đúng.

Ngành BHXH đã nỗ lực tổ chức triển khai, vận hành hệ thống thông tin giám định BHYT trên toàn quốc. Hệ thống đã tiếp nhận gần 52,6 triệu hồ sơ đề nghị thanh toán BHYT với số tiền gần 16.536 tỷ đồng từ 12.213/12/553 cơ sở KCB, đạt tỷ lệ liên thông dữ liệu 97%.Với việc vận hành Hệ thống thông tin Giám định BHYT, thời gian tới, việc lạm dụng, trục lợi Quỹ BHYT sẽ giảm đáng kể./.

Lê Văn Phúc

Phó Trưởng Ban Thực hiện chính sách BHYT