Những điểm nhấn năm 2015

Đề cập đến tỉ lệ BHYT bao phủ dân số 76% tương đương với gần 70 triệu người, vượt mục tiêu 75,4% dân số tham gia BHYT được đặt ra trong năm 2015, ông Phạm Lương Sơn- Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT cho rằng: Đây là một điểm nhấn quan trọng trong năm đầu tiên thực hiện Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT.

Ông Sơn phân tích: Năm 2015 là năm đầu tiên chúng ta hướng tới phát triển những nhóm đối tượng rất khó tham gia BHYT. Đó là những người không được quản lý bởi tổ chức, cơ quan ổn định, thu nhập không ổn định và không cao nên rất cần có cơ chế, hỗ trợ về mặt tài chính cũng như tuyên truyền để họ hiểu và tự giác tham gia.

Thành công đầu tiên phải kể đến con số trên 80% người thuộc hộ cận nghèo tham gia BHYT, tăng 10% so với năm 2014. Rất nhiều nguồn tài chính đã được vận động để thực hiện mục tiêu này. Đến nay, hầu hết các tỉnh, thành phố đều dùng nguồn ngân sách địa phương để hỗ trợ từ 15%- 30% mệnh giá thẻ còn lại ngoài phần hỗ trợ 70% từ NSNN cho người cận nghèo. Bên cạnh đó là các nguồn ủng hộ từ các quỹ tài chính như cuộc vận động ủng hộ phụ nữ cận nghèo tham gia BHYT mà BHXH Việt Nam và Bộ Y tế đã phối hợp thực hiện, Dự án Hỗ trợ y tế các tỉnh Bắc Trung bộ của Ngân hàng Thế giới…

Những vướng mắc phát sinh về BHYT HSSV trong những tháng đầu tiên thực hiện Luật cũng được tháo gỡ kịp thời, chạm con số 90% HSSV tham gia BHYT và nếu thống kê chi tiết, đầy đủ hơn thì tỉ lệ sẽ cao hơn vì số 10% còn lại sẽ lẫn vào nhóm lứa tuổi HSSV đã có BHYT theo các nhóm đối tượng khác như người nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số…

Đặc biệt, theo ông Sơn, điểm quyết liệt cuối năm 2015 là BHYT hộ gia đình. “Đây là điểm mới của Luật, nhưng cũng chính là bước đột phá để chúng ta thực hiện đúng nguyên lý về BHYT, đảm bảo tính phát triển bền vững. Tuy nhiên, bước đầu cũng gặp khó khăn vì người dân chưa quen với hình thức này”. BHXH Việt Nam đã báo cáo và được sự đồng thuận của Chính phủ, Bộ Y tế, Bộ Tài chính, cho phép có một thời gian quá độ là năm 2015 vẫn tiếp tục tham gia theo hình thức cá nhân cho những người đang tham gia BHYT theo hình thức này, chính thức chuyển đổi tham gia theo hộ gia đình từ 2016.

Điểm nhấn thứ hai là đảm bảo được quyền lợi cho người có thẻ BHYT theo hướng ngày càng mở rộng. Ông Sơn chỉ rõ: Các điểm mới trong Luật BHYT 2014 đa số mở rộng quyền lợi, đảm bảo công bằng cho người tham gia. Bên cạnh nâng mức hưởng của rất nhiều nhóm đối tượng, nhóm người yếu thế (người nghèo, hộ cận nghèo, người có công, thân nhân người có công, trẻ em dưới 6 tuổi...), Luật cũng thu hẹp phạm vi một số nội dung như không thanh toán KCB BHYT ngoại trú vượt tuyến ở tuyến tỉnh và tuyến trung ương; chi trả vượt tuyến, trái tuyến ở tuyến huyện chỉ thực hiện ở BV...

Những điểm nhấn đáng ghi nhận khác là sự đổi mới, minh bạch hóa được vấn đề tài chính giữa cơ quan BHXH và cơ sở KCB. Minh bạch từ thông báo nguồn quỹ, thông báo số liệu đa tuyến, thông báo về số liệu tạm ứng kinh phí kỳ đầu và kỳ cuối để cơ sở KCB đảm bảo không bị thiếu tiền mua thuốc, VTYT cũng như cung cấp DVKT, thuốc cho người bệnh. Việc đẩy nhanh cải cách TTHC phát huy hiệu quả trước hết ở việc loại bỏ tất cả những hệ thống biểu mẫu, giấy xin thanh toán trực tiếp… gây phiền hà cho người bệnh; phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ đã được Chính phủ đồng ý cho áp dụng trên phạm vi toàn quốc với tất cả các cơ sở KCB.

Năm 2015 cũng ghi nhận những đột phá ứng dụng CNTT trong lĩnh vực này. BHXH Việt Nam đã thống nhất với Bộ Y tế có được danh mục dùng chung áp dụng trong KCB và thanh toán BHYT (gồm danh mục DVKT, thuốc tân dược, vật tư tiêu hao, thuốc và vị thuốc y học cổ truyền, bệnh y học cổ truyền, bệnh theo phân loại bệnh tật quốc tế, máu và chế phẩm máu, cơ sở KCB). BHXH Việt Nam cũng thống nhất với Bộ Y tế tạo cơ sở pháp lý cho việc liên thông dữ liệu KCB giữa các cơ sở y tế và cơ quan BHXH. Đây là các tiền đề quan trọng làm cơ sở dữ liệu áp dụng trong phần mềm liên thông giữa cơ quan BHXH với các cơ sở KCB 4 tuyến và các đơn vị liên quan trên toàn quốc. Dữ liệu liên thông này sẽ là công cụ để kiểm soát chi phí, chống lạm dụng từ cả cơ sở KCB và người bệnh khi thực hiện thông tuyến KCB từ năm 2016.

Nhiệm vụ trọng tâm 2016

Nhận định trước những khó khăn trong việc thực hiện chính sách BHYT nói chung, công tác giám định BHYT nói riêng trong năm 2016, từ ngày 25/11/2016, BHXH Việt Nam đã ban hành Công văn số 4718/BHXH-CSYT, nêu rõ 10 nhiệm vụ trọng tâm trong thực hiện chính sách BHYT năm 2016, đẩy nhanh lộ trình tiến tới BHYT toàn dân, đảm bảo quyền lợi người tham gia BHYT và nâng cao hiệu quả quản lý, sử dụng quỹ BHYT. Theo đó, nhiệm vụ đầu tiên BHXH Việt Nam nhấn mạnh là việc phát triển đối tượng tham gia BHYT. Yêu cầu BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân, Trung tâm Giám định và thanh toán đa tuyến 2 khu vực phía Bắc và phía Nam chủ động phối hợp với các sở, ngành tại địa phương xây dựng kế hoạch chi tiết để phát triển đối tượng tham gia BHYT theo các nội dung đã được hướng dẫn tại Công văn số 4475 ngày 11/11/2015 của BHXH Việt Nam, phấn đấu đạt chỉ tiêu độ bao phủ 75,4% dân số có thẻ BHYT theo quyết định 1584/QĐ-TTg ngày 14/9/2015 của Thủ tướng Chính phủ.

Yêu cầu các đơn vị phối hợp chặt chẽ với Sở Y tế và các cơ sở KCB tổ chức việc đăng ký KCB ban đầu cho người tham gia BHYT; Chuẩn bị tốt về mọi mặt để triển khai thực hiện việc KCB thông tuyến huyện trong địa bàn tỉnh theo Luật BHYT 2014; Phối hợp với Sở Y tế tổ chức hội nghị chuyên đề về công tác KCB BHYT với các cơ sở KCB trên địa bàn, tổ chức ký kết hợp đồng KCB BHYT năm 2016, hoàn thành trước ngày 31/12/2015; Thực hiện nghiêm túc chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ về tin học hóa BHYT, triển khai, thực hiện ứng dụng CNTT trong giám định và thanh toán chi phí KCB BHYT.

BHXH Việt Nam lưu ý các địa phương tổ chức thực hiện phương pháp giám định tập trung theo tỉ lệ đã được Chính phủ cho phép triển khai trên phạm vi cả nước theo đúng các quy định tại Quy trình giám định BHYT do BHXH Việt Nam ban hành. Đồng thời tăng cường hơn nữa công tác kiểm tra, giám định chi phí KCB BHYT, ngăn ngừa, phòng chống các biểu hiện gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, bảo vệ quyền lợi của người tham gia BHYT trong quá trình KCB. Phối hợp với các cơ sở KCB rà soát và đẩy mạnh hơn nữa việc thực hiện cải cách TTHC trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT; Chủ động tham gia có hiệu quả vào toàn bộ quá trình đấu thầu thuốc, vật tư y tế theo quy định của pháp luật (kể cả xây dựng kế hoạch và thẩm định kế hoạch thầu).

BHXH Việt Nam cũng yêu cầu các đơn vị chấn chỉnh và thực hiện nghiêm túc chế độ thông tin, báo cáo đúng các yêu cầu về nội dung, thời gian đã quy định; Xây dựng kế hoạch giao ban, tập huấn định kỳ về chuyên môn, nghiệp vụ cho cán bộ làm công tác giám định BHYT. Báo cáo BHXH Việt Nam nhu cầu đào tạo, tập huấn giám định viên tại địa bàn để có kế hoạch hỗ trợ đào tạo chuyên môn nghiệp vụ.

Ông Phạm Lương Sơn nhấn mạnh: 10 nhiệm vụ này cần phải được thực hiện đồng bộ với nhiều giải pháp. Đặc biệt lưu ý nhiệm vụ phát triển đối tượng, ông Sơn cho rằng đây là vấn đề “sống còn” trong thực hiện chính sách. Việc phát triển đối tượng sẽ phải đảm bảo 2 mục tiêu: duy trì sự phát triển ổn định của các nhóm có tiềm năng; đồng thời khắc phục được những nhược điểm tiềm tàng ngay trong nhóm này. Đơn cử, với nhóm do NLĐ và chủ SDLĐ đóng BHYT, hiện vẫn còn trên 50% DN chưa tham gia BHXH, BHYT, nếu khắc phục tình trạng này thì tỉ lệ tham gia BHYT sẽ tăng lên rất nhiều… Giải pháp đầu tiên là phải tuyên truyền cho đúng đối tượng đích, NLĐ phải hiểu quyền lợi của mình để cùng cơ quan BHXH “đòi” quyền lợi cho chính mình. Thứ hai là cơ quan BHXH phải sử dụng hiệu quả công cụ mới được Quốc hội trao trong Luật BHXH (sửa đổi) là thanh tra, kiểm tra việc thu BHYT cùng với việc thu BHXH.

Với các nhóm còn lại, theo ông Sơn, năm 2016 sẽ cần tập trung chủ yếu vào vận động, tìm giải pháp và tạo cơ chế cho những người yếu thế tham gia, chú trọng những nhóm đối tượng cụ thể như hộ gia đình nông- lâm- ngư- diêm nghiệp có mức sống trung bình, nhóm tham gia theo hộ gia đình… Phản ánh thực tế là trong số 28 tỉnh, thành phố có biển đảo, hiện mới có duy nhất Quảng Nam trình Chính phủ công nhận các xã, huyện đảo của địa phương để làm căn cứ phát hành thẻ BHYT cho nhóm đối tượng này, ông Sơn yêu cầu các địa phương khẩn trương đề nghị UBND các tỉnh, thành phố báo cáo Chính phủ ban hành quyết định công nhận xã đảo, huyện đảo, vùng bãi ngang…

Trọng điểm khác cần quan tâm là thay đổi căn bản tư duy về kế hoạch xây dựng dự toán chi KCB BHYT theo hướng nhu cầu thực tế của cơ sở KCB cũng như là của toàn tỉnh. Phải xác định được nguồn phải thu, dự toán chi đó đảm bảo nhu cầu của cơ sở KCB, của tỉnh, xác định giá, nhu cầu thực tế… Đó là cơ sở khoa học và thực tiễn để đề xuất Chính phủ các chính sách hỗ trợ, mức đóng BHYT phù hợp. Mục tiêu thực hiện quản lý dữ liệu tập trung sẽ được triển khai trên toàn quốc trong năm 2016, bắt đầu hình thành hệ thống thông tin quản lý dữ liệu KCB của cả nước. Đây là định hướng trong công tác giám định, phát hiện ra những điều bất thường trong chi phí KCB BHYT…

Nguồn baobaohiemxahoi.vn