Báo cáo của Ban Thực hiện chính sách BHYT về tình hình KCB 6 tháng đầu năm 2016 cho biết, với tổng số người tham gia BHYT là 70,6 triệu (tăng 9% so với cùng kỳ năm trước), tổng quỹ KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm được xác định là trên 28.466 tỷ đồng. Tuy nhiên số chi KCB tại các địa phương trong 6 tháng đã lên tới trên 30.350 tỷ đồng, tăng 40% so với cùng kỳ năm trước, với tổng số lượt KCB tăng 12%, đạt con số 67.604.879 lượt.

Trong đó số chi KCB ngoại trú là trên 11.958 tỷ (tăng 38%), chi phí KCB nội trú là gần 18.082 tỷ đồng (tăng 40%), chi chăm sóc sức khỏe ban đầu là gần 310 tỷ đồng.

Chỉ tính chi KCB tại tỉnh đã có 31 tỉnh có tốc độ tăng cao hơn tốc độ tăng toàn quôc (40%) so với cùng kỳ năm trước, với mức cao nhất lên tới 203% (Cà Mau), 120% (Tây Ninh), 89% (Bắc Giang), 81% (Lạng Sơn)… Có 25 tỉnh có tần suất KCB/thẻ tăng cao, 17 tỉnh có chi phí bình quân KCB/thẻ cao.

Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Phạm Lương Sơn cho rằng, hiện có 3 nhóm nguyên nhân dẫn tới mức chi KCB BHYT trong 6 tháng đầu năm vượt tổng quỹ KCB BHYT: Tăng cơ học do tần suất KCB tăng theo số thẻ BHYT; tác động của giá dịch vụ y tế điều chỉnh theo Thông tư 3; Gia tăng theo những thay đổi của chính sách BHYT, một số quy định mới mở rộng quyền lợi người bệnh có hiệu lực, trong đó chủ yếu là tác động từ thông tuyến huyện trên địa bàn tỉnh.

Báo cáo số liệu các tỉnh trên toàn quốc cho thấy số lượt KCB nội trú có sự gia tăng khá cao so với 6 tháng đầu năm 2015 (tăng 19%). Đáng quan tâm nhất là số lượt KCB đa tuyến nội tỉnh (do được khám thông tuyến huyện) đã tăng cao lên trên 49%, tương ứng số tiền đa tuyến nội tỉnh tăng 48% so với cùng kỳ năm trước.

Theo báo cáo của Ban thực hiện chính sách BHYT, tình trạng chi phí KCB nội trú tăng cao có thể do BV đưa bệnh nhân trái tuyến tỉnh vào điều trị nội trú, kéo dài ngày nằm viện vì được thanh toán tiền ngày giường. Tình trạng này cũng tương đối khó kiểm soát, chưa có cơ chế chính sách nào hiệu quả để kiểm soát. Ban Thực hiện chính sách BHYT đề xuất có thể yêu cầu địa phương phân tích các BV có gia tăng bệnh nhân, chi phí nội trú. Cần kiểm tra đột xuất tình trạng nằm viện của bệnh nhân…

Theo báo cáo của Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc, trên cơ sở tổng hợp, so sánh như: các trường hợp KCB nhiều lần trong tháng, quý (từ 3 lần trở lên), số lượt KCB ngoại trú, điều trị nội trú hàng tháng tại các cơ sở KCB; tần suất KCB; số lượt bệnh nhân trái tuyến, chuyển tuyến; Chi phí trung bình của lượt KCB; cơ cấu chi phí KCB cho thấy có sự biến động bất thường về số lượt KCB hàng tháng, quý; về tần suất của số thẻ đăng ký KCB ban đầu, số lượt KCB trái tuyến; Biến động bất thường về chi phí lượt KCB ngoại trú, đợt điều trị nội trú; ngày điều trị trung bình; cơ cấu KCB so với tháng trước, quý trước;…

Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến phía Bắc cũng cho biết, hiện nay chức năng nhiệm vụ của Trung tâm mới chỉ được giao kiểm soát đa tuyến đến ngoại tỉnh, dẫn tới việc kiểm soát chi phí đa tuyến rất hạn chế. Trung tâm không kiểm soát được chi phí đa tuyến trùng ngoại tỉnh với nội tỉnh; không phân tích được gia tăng đa tuyến đến (nội tỉnh và ngoại tỉnh) của từng BHXH tỉnh nên khó đánh giá chính xác tác động của việc thay đổi chính sách ảnh hưởng đến gia tăng chi phí; Không kiểm soát được đa tuyến đi của từng cơ sở đăng ký KCB ban đầu do việc khấu trừ đa tuyến đi (ngoại tỉnh và nội tỉnh) đến từng cơ sở KCB ban đầu phụ thuộc vào BHXH tỉnh.

Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn cho biết, BHXH Việt Nam đã yêu cầu các địa phương phải chủ động phân tích cụ thể nguyên nhân dẫn tới tình trạng bội chi khá trầm trọng ngay trong nửa đầu năm 2016, trong đó đánh giá mức độ tác động của từng nguyên nhân để có giải pháp chỉ đạo phù hợp trong những tháng cuối năm. Dự kiến, trong tháng 8, BHXH Việt Nam sẽ tổ chức hội nghị trực tuyến với BHXH các tỉnh để thông báo tình hình, nghe các tỉnh báo cáo kế hoạch kiểm soát lại chi phí KCB BHYT trong những tháng cuối năm.

Phó Tổng giám đốc Phạm Lương Sơn yêu cầu, ngay sau buổi làm việc này, yêu cầu Ban thực hiện chính sách BHYT phối hợp với Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến, Ban Dược và VTYT thành lập tổ công tác đến các tỉnh là “điểm nóng” về gia tăng chi phí để chỉ đạo quyết liệt. BHXH Việt Nam cũng sẽ ra văn bản, yêu cầu gắn trách nhiệm đối với người đứng đầu và phó giám đốc phụ trách.

Thống nhất quan điểm này, Phó Tổng giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo cho rằng, để chỉ đạo điều hành hiệu quả, không thể không có thông tin về thực trạng sử dụng quỹ KCB, từ đó mới có giải pháp tháo gỡ kịp thời. Đây được coi là giải pháp đầu tiên để quản lý quỹ KCB BHYT. Tuy nhiên, đến nay, từ các địa phương đến Ban thực hiện chính sách BHYT, Trung tâm giám định BHYT và thanh toán đa tuyến đều chưa có số liệu phân tích cụ thể về mức độ tác động của từng yếu tố nguyên nhân dẫn tới tăng chi phí KCB. Hiện nay, với hệ thống thông tin giám định BHYT đã được ngành trang bị và đưa vào hoạt động, Phó Tổng giám đốc Nguyễn Minh Thảo yêu cầu các địa phương phải kiểm soát chi phí hàng tuần, cấp Trung ương tổng hợp có đánh giá theo từng tháng, trước mắt tập trung vào các địa phương đang có mức chi tạm ứng cao.

Phó Tổng giám đốc Nguyễn Minh Thảo yêu cầu các BHXH các địa phương cần chủ động phối hợp với các sở ban ngành tại địa phương cùng vào cuộc, kiểm soát tốt chi phí BHYT;  Trung tâm giám định BHXH và thanh toán đa tuyến hướng dẫn các địa phương phân tích nhanh, kỹ về chi phí đa tuyến, phối hợp với Ban thực hiện chính sách BHYT tổng hợp báo cáo lãnh đạo BHXH Việt Nam, chậm nhất trước ngày 15/8.