Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Minh Thảo phát biểu khai mạc Hội nghị

Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 410/TTg-KTTH ngày 30/03/2012 về việc triển khai thực hiện Đề án “Thí điểm phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”. BHXH Việt Nam đã phối hợp với các các Bộ: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn, tổ chức thực triển khai thực hiện thí điểm Đề án tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Kiên Giang, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế. Để có cơ sở bổ sung, hoàn thiện nội dung phương pháp giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ, BHXH Việt Nam tổ chức hội nghị tổng kết 01 năm thực hiện Đề án trước khi trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt triển khai trên phạm vi cả nước.

Nhiều ưu điểm khi triển khai

Phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ được thực hiện trên nguyên tắc cơ bản: thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án, các giám định viên sẽ lựa chọn ngẫu nhiên 30% tổng số hồ sơ thanh toán để giám định. Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại theo quy định trong Quy trình Giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã ban hành, bao gồm: sai sót về thủ tục hành chính, sai sót về tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh. Sau mỗi đợt giám định, đại diện cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh trao đổi, thống nhất về chi phí do sai sót và tỷ lệ sai sót. Trong quý đầu thực hiện Đề án, đối với các sai sót về thủ tục hành chính, cơ quan BHXH tiến hành lập biên bản, nhắc nhở cơ sở khám, chữa bệnh. Từ quý thứ 02 trở đi, những sai sót về thủ tục hành chính sẽ được quy ra chi phí để khấu trừ như đối với các sai sót khác.

Các địa phương triển khai giám định thí điểm đã chọn mẫu hồ sơ thanh toán nội trú theo đúng hướng dẫn của Đề án, đảm bảo tính ngẫu nhiên và khách quan, đạt tỷ lệ 30% số hồ sơ thanh toán.  Việc thực hiện giám định mẫu hồ sơ thanh toán được thực hiện theo đúng Quy trình giám định BHYT ban hành kèm theo Quyết định 466/QĐ-BHXH ngày 19/4/2011 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam. Sau 01 năm triển khai thực hiện Đề án tại 23 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tham gia thí điểm ban đầu (13 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và 10 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện), kết quả tổng hợp cho thấy: tổng số tiền cơ quan BHXH đề nghị không thanh toán là gần 26 tỷ đồng. Kết quả đối chứng giữa giám định theo tỷ lệ với giám định 100% hồ sơ trong tháng đầu thực hiện tại 04 tỉnh thành, phố (Thái Nguyên, Phú Thọ, Nghệ An và Đắk Lắk) cho thấy: 04/07 bệnh viện có số tiền từ chối thanh toán theo kết quả giám định 100% ít hơn số tiền từ chối thanh toán theo giám định theo tỷ lệ. 03 bệnh viện có số tiền từ chối thanh toán theo kết quả giám định 100% nhiều hơn số tiền từ chối thanh toán theo giám định theo tỷ lệ.

Báo cáo của BHXH Việt Nam đánh giá: Sau 01 năm thực hiện đề án, nhìn chung việc triển khai thực hiện tại các địa phương đều đáp ứng được tương đối đầy đủ các nội dung của đề án, đảm bảo được tính khoa học, khách quan và chi phí không chấp nhận thanh toán tương đối sát với thực tế. Dù vẫn còn một số tồn tại, hạn chế nhưng cơ bản phương pháp giám định này đã đạt được mục tiêu đặt ra.

Đối với cơ sở y tế bước đầu thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; nhiều cơ sở khám, chữa bệnh đã thành lập tổ thẩm định để rà soát các hồ sơ thanh toán trước khi được đưa vào lưu trữ nhằm giảm thiểu những sai sót về chuyên môn và thủ tục hành chính; các cơ sở khám, chữa bệnh đã tăng cường thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh; đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thống kê, tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT, tuân thủ đầy đủ quy chế chuyên môn trong khám và điều trị bệnh; nâng cao được ý thức tuân thủ việc thực hiện quy chế chuyên môn, chính sách pháp luật về BHYT của đội ngũ nhân viên y tế, đặc biệt là các bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng trong việc theo dõi, ghi chép bệnh nhân cũng như việc chỉ định điều trị, việc thực hiện thủ thuật của kỹ thuật viên và điều dưỡng được ghi chép đầy đủ, đảm bảo tính khoa học và hợp lý; tỷ lệ sai sót của cơ sở khám, chữa bệnh đã giảm dần trong quá trình thực hiện Đề án, đặc biệt là thủ tục hành chính và thống kê tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh; công tác thanh quyết toàn chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện nhanh, đảm bảo kinh phí cho cơ sở hoạt động.

Đối với cơ quan BHXH, bước đầu xác định được một phương pháp giám định mới, khoa học, phù hợp với tình hình hiện tại nên nhận được sự ủng hộ, quan tâm của Ủy ban nhân dân, các sở, ngành liên quan tại địa phương và các cơ sở KCB tham gia thí điểm; việc tổ chức thẩm định hồ sơ theo hình thức tập trung theo nhóm, đồng thời có sự tham gia của lãnh đạo phòng Giám định, lãnh đạo cơ quan đã hỗ trợ nhiều cho việc phát hiện sai sót, nâng cao chất lượng giám định hồ sơ; đội ngũ giám định viên được nâng cao trình độ, nghiệp vụ, cũng như có nhiều thời gian hơn để tập trung giám định thực hiện quy chế chuyên môn tại bệnh viện.

Đại diện VP Chính phủ phát biểu tại Hội nghị

Vẫn còn những khó khăn

Bên cạnh những kết quả tích cực đạt được, thực tế một năm thí điểm thực hiện giám định theo tỷ lệ cũng phát sinh một số khó khăn, bất cập. Với vấn đề chọn mẫu hồ sơ thanh toán, quy định chọn mẫu hồ sơ KCB ngoại trú chưa phù hợp với thực tế do số lượng hồ sơ thanh toán ngoạit rú hàng ngày tại một số cơ sở KCB tất lớn; việc lưu trữ bệnh án của cơ sở KCB theo quy trình bệnh viện gây khó khăn cho việc chọn mẫu và giám định mẫu; Nhiều địa phương không đủ nhân lực giám định để đảm bảo giám định 30% hồ sơ mẫu và 100% số hồ sơ đối chứng; khó thống nhất chi phí không chấp nhận thanh toán theo tỷ lệ; khó thống nhất trong xử lý sai sót do chi phí đề nghị xuất toán một số cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện Đề án thì điểm quá cáo; khó khăn trong xử lý và thống kế biểu mẫu theo quy định.

Để khắc phục những khó khăn, đại diện Ban Thực hiện chính sách BHYT (BHXH Việt Nam) đưa ra một số đề xuất.

Sửa đổi bổ sung một số nội dung của đề án như: bổ sung, sửa đổi phương pháp chọn mẫu ngoại trú phù hợp hơn, thực hiện lấy mẫu ngoại trú theo ngày ngẫu nhiên, đảm bảo đủ trên 30% số hồ sơ ngoạit rú trong quý. Trường hợp số hồ sơ được chọn theo ngày nhiều hơn 30% thì thực hiện phân tầng chi phí theo đúng hướng dẫn của đề án. Phân bổ chi phí không chấp nhận thanh toán theo loại chi phí sai sót đến từng bệnh nhân. Bổ sung và hoàn thiện các phầm mềm thống kê chi phí khám, chữa bệnh.

BHXH các tỉnh, thành phố bổ sung nhân lực đáp ứng yêu cầu về chuyên môn nghiệp vụ để thực hiện giám định theo tỷ lệ; thường xuyên trao đổi với bệnh viện để kịp thời giải quyết các khó khăn, phát hiện, xử lý các sai sót; tăng cường kiểm tra giám sát công tác chọn mẫu…

Tại hội nghị, đại diện Văn phòng Quốc hội; Văn phòng Chính phủ; Bộ Y tế và các tham luận của BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố được chọn làm thí điểm đề án đánh giá: đây là một sáng kiến của BHXH Việt Nam, nhằm mục tiêu đảm bảo tính khách quan, thiết thực trong công tác giám định BHYT; đảm bảo quyền lợi của các bên trong tham gia KCB BHYT, trong đó đặc biệt là đảm bảo quyền lợi của người bệnh. Thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ rất quan trọng, giúp nâng cao trách nhiệm của các cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, chất lượng công tác giám định từng bước được nâng lên… Bên cạnh đó, các đại biểu cũng chỉ ra những tồn tại, khó khăn, đưa ra các giải pháp để hoàn thiện Đề án trình Thủ tưởng Chính phủ phê duyệt triển khai trên diện rộng.

Phát biểu kết luận hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo nhận định: việc thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ là rất cần thiết. Phó Tổng Giám đốc khẳng định: Sau 01 năm triển khai thí điểm, phương thức này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ BHYT, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết… Trên cơ sở tiếp thu ý kiến đóng góp của các đại biểu tham dự hội nghị, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục hoàn thiện Đề án, trình Thủ tướng Chính phủ cho phép triển khai Đề án trên diện rộng trong thời gian tới./.

Nguồn baohiemxahoi.gov.vn