Theo báo cáo BHXH Việt Nam: Thực hiện chỉ đạo của Thủ tướng Chính phủ tại Công văn số 410/TTg-KTTH ngày 30/03/2012 về việc triển khai thực hiện Đề án “Thí điểm phương pháp giám đinh hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ”. BHXH Việt Nam đã phối hợp với các các Bộ: Y tế, Tài chính, Lao động - Thương binh và Xã hội hướng dẫn, tổ chức thực triển khai thực hiện thí điểm Đề án tại 10 tỉnh, thành phố gồm: Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Đà Nẵng, Đắk Lắk, Kiên Giang, Nghệ An, Phú Thọ, Thái Bình, Thái Nguyên và Thừa Thiên Huế. Để có cơ sở bổ sung, hoàn thiện nội dung phương pháp giám định chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ, BHXH Việt Nam tổ chức hội nghị tổng kết 01 năm thực hiện Đề án trước khi trình Thủ tướng Chính phủ phê duyệt triển khai trên phạm vi cả nước.

Phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ được thực hiện trên nguyên tắc cơ bản: thay bằng việc phải giám định toàn bộ hồ sơ bệnh án, các giám định viên sẽ lựa chọn ngẫu nhiên 30% tổng số hồ sơ thanh toán để giám định. Các sai sót nếu được phát hiện sẽ phân loại theo quy định trong Quy trình Giám định BHYT của BHXH Việt Nam đã ban hành, bao gồm: sai sót về thủ tục hành chính, sai sót về tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh. Sau mỗi đợt giám định, đại diện cơ quan BHXH và cơ sở khám, chữa bệnh trao đổi, thống nhất về chi phí do sai sót và tỷ lệ sai sót. Trong quý đầu thực hiện Đề án, đối với các sai sót về thủ tục hành chính, cơ quan BHXH tiến hành lập biên bản, nhắc nhở cơ sở khám, chữa bệnh. Từ quý thứ 02 trở đi, những sai sót về thủ tục hành chính sẽ được quy ra chi phí để khấu trừ như đối với các sai sót khác.

Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo phát biểu tại hội nghị

Sau 01 năm triển khai thực hiện Đề án tại 23 cơ sở khám, chữa bệnh BHYT tham gia thí điểm ban đầu (13 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến tỉnh và 10 cơ sở khám, chữa bệnh tuyến huyện), kết quả tổng hợp cho thấy: tổng số tiền cơ quan BHXH đề nghị không thanh toán là gần 26 tỷ đồng. Kết quả đối chứng giữa giám định theo tỷ lệ với giám định 100% hồ sơ trong tháng đầu thực hiện tại 04 tỉnh thành, phố (Thái Nguyên, Phú Thọ, Nghệ An và Đắk Lắk) cho thấy: 04/07 bệnh viện có số tiền từ chối thanh toán theo kết quả giám định 100% ít hơn số tiền từ chối thanh toán theo giám định theo tỷ lệ. 03 bệnh viện còn lại cho kết quả ngược lại. Báo cáo của BHXH Việt Nam đánh giá: dù vẫn còn một số tồn tại, hạn chế nhưng cơ bản phương pháp giám định này đã đạt được mục tiêu đặt ra. Đó là: đối với cơ sở y tế bước đầu thay đổi nhận thức của lãnh đạo bệnh viện, nhân viên y tế về trách nhiệm quản lý và sử dụng Quỹ khám, chữa bệnh BHYT; nhiều cơ sở khám, chữa bệnh đã thành lập tổ thẩm định để rà soát các hồ sơ thanh toán trước khi được đưa vào lưu trữ nhằm giảm thiểu những sai sót về chuyên môn và thủ tục hành chính; các cơ sở khám, chữa bệnh đã tăng cường thực hiện cải cách thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh; đẩy mạnh việc ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và thống kê, tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh BHYT, tuân thủ đầy đủ quy chế chuyên môn trong khám và điều trị bệnh.

Nâng cao được ý thức tuân thủ việc thực hiện quy chế chuyên môn, chính sách pháp luật về BHYT của đội ngũ nhân viện y tế, đặc biệt là các bác sỹ, y sỹ, điều dưỡng trong việc theo dõi, ghi chép bệnh nhân cũng như việc chỉ định điều trị, việc thực hiện thủ thuật của kỹ thuật viên và điều dưỡng được ghi chép đầy đủ, đảm bảo tính khoa học và hợp lý; tỷ lệ sai sót của cơ sở khám, chữa bệnh đã giảm dần trong quá trình thực hiện Đề án, đặc biệt là thủ tục hành chính và thống kê tổng hợp chi phí khám, chữa bệnh; công tác thanh quyết toàn chi phí khám, chữa bệnh BHYT được thực hiện nhanh, đảm bảo kinh phí cho cơ sở hoạt động.

Đối với cơ quan BHXH, phương pháp giám định này cũng cho thấy nhiều ưu điểm. Việc tổ chức thẩm định hồ sơ theo hình thức tập trung theo nhóm, đồng thời có sự tham gia của lãnh đạo phòng Giám định, lãnh đạo cơ quan đã hỗ trợ nhiều cho việc phát hiện sai sót, nâng cao chất lượng giám định hồ sơ. Bên cạnh đó, đội ngũ giám định viên được nâng cao trình độ, nghiệp vụ, cũng như có nhiều thời gian hơn để tập trung giám định thực hiện quy chế chuyên môn tại bệnh viện.

Bên cạnh những kết quả tích cực đạt được, thực tế một năm thí điểm thực hiện giám định theo tỷ lệ cũng phát sinh một số khó khăn, bất cập như: khó khăn trong chọn mẫu hồ sơ thanh toán; khó khăn về nhân lực giám định để đảm bảo giám định 30% hồ sơ mẫu và 100% số hồ sơ đối chứng; khó khăn trong việc thống nhất chi phí không chấp nhận thanh toán theo tỷ lệ; khó thống nhất trong xử lý sai sót do chi phí đề nghị xuất toán một số cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện Đề án thì điểm quá cáo; khó khăn trong xử lý và thống kế biểu mẫu theo quy định.

Đồng chí Phạm Lương Sơn, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT đề xuất một số giải pháp khắc phục hạn chế này: để chọn mẫu ngoại trú phù hợp hơn, thay vì chọn mẫu giám định theo đợt (15- 30 ngày), nên lấy mẫu ngoại trú theo ngày ngẫu nhiên, đồng thời phân bổ chi phí không chấp nhận thanh toán theo loại chi phí sai sót đến từng bệnh nhân. Cùng với đó là việc bổ sung và hoàn thiện các phầm mềm thống kê chi phí khám, chữa bệnh. Để phương pháp giám định theo tỷ lệ phát huy hiệu quả, BHXH các tỉnh, thành phố và các bệnh viện cần thường xuyên trao đổi, xử lý các sai sót phát hiện, đồng thời tăng cường nhân lực đáp ứng yêu cầu về chuyên môn, nghiệp vụ cũng như nghiêm túc thực hiện các thông báo kết quả giám định mẫu đã được các bên thống nhất.

Tại hội nghị, đại diện Văn phòng Quốc hội; Văn phòng Chính phủ; Bộ Y tế và các tham luận của BHXH, Sở Y tế các tỉnh, thành phố được chọn làm thí điểm đề án đánh giá: thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ rất quan trọng, giúp nâng cao trách nhiệm của các cơ sở khám, chữa bệnh trong quản lý và sử dụng quỹ khám, chữa bệnh BHYT, chất lượng công tác giám định từng bước được nâng lên… Bên cạnh đó, các đại biểu cũng chỉ ra những tồn tại, khó khăn, đưa ra các giải pháp để hoàn thiện Đề án trình Thủ tưởng Chính phủ phê duyệt triển khai trên diện rộng.

Phát biểu kết luận hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Minh Thảo nhận định: việc thực hiện phương pháp giám định hồ sơ thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo tỷ lệ là rất cần thiết. Phó Tổng Giám đốc khẳng định: Sau 01 năm triển khai thí điểm, phương thức này đã thể hiện những ưu điểm như: Chất lượng công tác giám định được tăng cường, nâng cao trách nhiệm của lãnh đạo bệnh viện và cán bộ nhân viên y tế đối với quản lý và sử dụng quỹ BHYT, hạn chế các chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết… Trên cơ sở tiếp thu ý kiến đóng góp của các đại biểu tham dự hội nghị, BHXH Việt Nam sẽ tiếp tục hoàn thiện Đề án, trình Thủ tướng Chính phủ cho phép triển khai Đề án trên diện rộng trong thời gian tới./.

Nguồn TC BHXH