Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa phát biểu tại Hội nghị

Hội nghị còn có sự tham dự của đại diện lãnh đạo một số đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an nhân dân và BHXH các địa phương.

Hội nghị nhằm đánh giá những kết quả thực hiện chính sách BHYT 9 tháng năm 2023, công tác giám định chi phí KCB BHYT; thảo luận và đặt ra phương hướng, nhiệm vụ, giải pháp thực hiện 3 tháng cuối năm; đồng thời, BHXH Việt Nam hướng dẫn giải quyết một số khó khăn, vướng mắc về hợp đồng KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT. 

Những kết quả đáng khích lệ

Theo Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa, những thách thức để hoàn thành mục tiêu nhiệm vụ về phát triển kinh tế - xã hội đã tác động không nhỏ đến công tác thu, phát triển người tham gia BHXH, BHYT, BHTN. Tuy nhiên, với sự chỉ đạo sát sao của Lãnh đạo Ngành; nỗ lực của BHXH các địa phương, Ngành BHXH Việt Nam đã đạt được những kết quả đáng khích lệ trong thực hiện các kế hoạch, chỉ tiêu nhiệm vụ của Ngành. 

Trong 9 tháng đầu năm 2023, BHXH Việt Nam đã tích cực phối hợp tham gia với Bộ Y tế và các Bộ Ngành xây dựng, sửa đổi bổ sung một số văn bản quy phạm pháp luật có liên quan chính sách pháp luật về BHYT như: Dự án Luật BHYT sửa đổi, bổ sung, Nghị định sửa đổi, bổ sung thay thế Nghị định số 146/2018/NĐ-CP; Nghị định hướng dẫn Luật KCB... Số người tham gia BHYT tính đến hết tháng 9/2023 ước đạt 91,746 triệu người, tăng 5,02% so với cùng kỳ năm 2022. Dự kiến đến hết năm 2023, số người tham gia BHYT là khoảng trên 93,6 triệu người, chiếm khoảng 93,22% dân số toàn quốc. 

Trong 9 tháng đầu năm 2023, cơ quan BHXH đã đảm bảo quyền lợi cho người tham gia BHYT với hơn 127,4 triệu lượt KCB BHYT và chi phí KCB BHYT đề nghị thanh toán là hơn 88,37 nghìn tỷ đồng. BHXH các tỉnh đã ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT; thực hiện quyết toán chi phí KCB BHYT năm 2022 đúng tiến độ; tham gia vào quá trình lựa chọn nhà thầu đối với danh mục thuốc áp dụng hình thức đàm phán giá; BHXH các tỉnh tham gia vào hội đồng đấu thầu tập trung cấp địa phương, hội đồng đấu thầu thuốc tại các cơ sở KCB theo quy định, đạt kết quả tốt trong mục tiêu lựa chọn thuốc chất lượng với giá cả hợp lý. BHXH các địa phương cũng chủ động phối hợp với Bộ Y tế để giải quyết các khó khăn vướng mắc trong tổ chức thực hiện chính sách BHYT.

Tuy nhiên, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng chỉ rõ: Công tác thực hiện chính sách BHYT vẫn còn rất nhiều tồn tại hạn chế, cần được khắc phục: Thống kê cho thấy, BHXH một số tỉnh đã gia tăng chi phí KCB BHYT, với ước vượt dự toán chi đã được Thủ tướng Chính phủ giao năm 2023 tại Quyết định số 877/QĐ-TTg. Trong đó có 24 BHXH tỉnh có tỷ lệ sử dụng dự toán chi KCB BHYT cao hơn mức bình quân chung của cả nước (78,52%) là: Vĩnh Phúc (87,65%), Phú Thọ (86,99%), Cà Mau (85,37%), Thanh Hóa (84,89%), Đắk Lắk (83,47%)...Theo đánh giá, công tác giám định chi phí KCB BHYT vẫn chưa đạt yêu cầu thực tế đặt ra.  Tình trạng lạm dụng, trục lợi quỹ KCB BHYT xảy ra tại các phòng khám tư nhân tỉnh Đồng Nai, các Bệnh viện tại Nghệ An, tại Trạm y tế tỉnh Hà Nam...

Nhấn mạnh nhiệm vụ của cơ quan BHXH là “đảm bảo thực hiện tổ chức thực hiện tốt chính sách pháp luật về BHYT, đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT”, Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa yêu cầu các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam, BHXH các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương tập trung bàn thảo một số nội dung trọng tâm tại hội nghị này. Theo đó, Ban Thực hiện chính sách BHYT báo cáo đánh giá tình hình thực hiện chính sách BHYT 9 tháng đầu năm, nhiệm vụ trọng tâm các tháng cuối năm 2023, trong đó tập trung phân tích các giải pháp, biện pháp kiểm soát chi phí KCB BHYT năm 2023. Đồng thời, phối hợp các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam căn cứ chức năng, nhiệm vụ của mình để kịp thời giải đáp những khó khăn, vướng mắc của BHXH các tỉnh trong thực hiện chính sách BHYT.

Tại Hội nghị, đại diện lãnh đạo Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến đánh giá tình hình thực hiện công tác giám định BHYT theo Quy trình giám định 3618/QĐ-BHXH; phân tích, đánh giá chuyên sâu các chi phí KCB BHYT gia tăng không hợp lý tại BHXH các tỉnh...

Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc phát biểu tại Hội nghị

Nhiều yếu tố gia tăng chi phí KCB BHYT 

Chia sẻ một số khó khăn trong quản lý chi phí KCB BHYT năm 2023, Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT Lê Văn Phúc cho biết: Số cơ sở ký hợp đồng KCB BHYT năm 2023 gia tăng đáng kể so với năm trước. BHXH các tỉnh ký hợp đồng KCB BHYT trực tiếp với 2.830 cơ sở KCB BHYT (trong đó có 1.784 cơ sở công lập, 1.046 cơ sở ngoài công lập), tương ứng với 46 cơ sở tuyến Trung ương, 563 cơ sở tuyến tỉnh, 1.938 cơ sở tuyến huyện và 142 y tế cơ quan (tương đương tuyến xã). 

Nhiều yếu tố gia tăng chi phí KCB BHYT cần được quan tâm trên cơ sở phân tích dữ liệu đề nghị thanh toán từ cơ sở y tế. Đó là việc chỉ định rộng rãi hơn các DVKT với việc gia tăng chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh (CĐHA)...; Nhiều cơ sở y tế chỉ định bệnh nhân vào điều trị nội trú rộng rãi, với nhiều trường hợp bệnh nhẹ không cần thiết phải nằm viện như điều trị tủy răng, viêm họng cấp, điều trị theo y học cổ truyền, phục hồi chức năng...; Nhiều vụ việc lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT đã được cơ quan chức năng phát hiện, lập chuyên án...

Nhiều hội đồng đấu thầu thuốc vẫn đưa vào danh mục đấu thầu tập trung cấp địa phương các mặt hàng cùng hoạt chất, hàm lượng ít cạnh tranh, có giá kế hoạch cao, dẫn đến giá thuốc trúng thầu cao. Bên cạnh đó, tình trạng thiếu thuốc xuất hiện tại 21/63 tỉnh, trong đó 5 tỉnh thiếu do chậm trễ trong công tác đấu thầu. 

Những bất cập trong chỉ định sử dụng thuốc cũng góp phần khiến chi phí thuốc tăng cao. Tại nhiều địa phương, một số thuốc có giá thuốc trúng thầu cao bất hợp lý so với thuốc đấu thầu tập trung quốc gia; hoặc thuốc có cùng hoạt chất, cùng TCKT nhưng có giá trúng thầu cao bất hợp lý so với các hàm lượng khác...đều được chỉ định sử dụng với tổng chi phí hàng tỷ đồng trong các tháng đầu năm…

Những bất cập tương tự cũng được chỉ ra trong sử dụng vật tư y tế (VTYT). Theo đó, với tổng mức chi là trên 10.481,9 tỷ đồng (chiếm 10,35% tổng chi KCB BHYT). Tổng chi 10 loại VTYT chiếm tỷ trọng lớn chiếm tới 66,15% tổng chi VTYT, cà cũng là những vật tư có chi phí lớn, với giải giá rộng, sử dụng tần suất cao. Nhiều VTYT trong số này như một số loại khớp có sự chênh lệch lớn giữa các địa phương... 

Phân tích chi dịch vụ kỹ thuật trên dữ liệu đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT từ các cơ sở, Phó Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Nguyễn Tất Thao cũng chỉ rõ: Cơ cấu chi XN/CĐHA/PTTT trong 9 tháng năm 2023 đang chiếm mức cao trong tổng chi KCB tại cơ sở KCB. Chi phí này cũng gia tăng cao so với cùng kỳ năm trước, tại nhiều cơ sở y tế mức tăng của nhóm DVKT lên tới 45%- 70,5%...

Các đại biểu tham dự Hội nghị tại điểm cầu trụ sở BHXH Việt Nam

Chi hợp lý song hành đảm bảo quyền lợi người bệnh

Tại hội nghị, BHXH một số địa phương cũng chia sẻ một số giải pháp để kiểm soát, giảm đà tăng chi phí KCB BHYT. Cụ thể, BHXH TP Hà Nội tập trung phát huy vai trò của UBND TP và cũng như trách nhiệm của ngành Y tế. Tại TP Hồ Chí Minh, mặc dù vẫn có số gia tăng chi phí cao trong tháng 9/2023, nhưng đã giảm hơn so với các tháng trước đó. BHXH TP Hồ Chí Minh đã thực hiện thông báo tạm tính dự chi KCB BHYT đến các cơ sở KCB; phối hợp Sở Y tế đánh giá các chỉ định DVKT tại cơ sở KCB; đưa bệnh lý không lây nhiễm và bệnh mạn tính đã ổn định về quản lý tại y tế cơ sở... 

Hội nghị cũng được nghe đại diện lãnh đạo Ban Thực hiện chính sách BHYT và Trung tâm giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến chia sẻ các phân tích về một số nội dung: tiếp nhận dữ liệu KCB BHYT; chia sẻ thực tế và hướng dẫn những vấn đề cần lưu ý trong công tác giám định; hướng dẫn giải quyết một số khó khăn vướng mắc về hợp đồng KCB BHYT, thanh toán chi phí KCB BHYT...

Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến Dương Tuấn Đức cũng đặc biệt lưu ý các địa phương trong điều kiện nhân lực không đủ để kiểm soát 100% chi phí KCB, cần ưu tiên xử lý các vấn đề có tác động lớn (các BV có tỷ lệ chi cao; dịch vụ, thuốc có chỉ định nhiều, số thanh toán lớn...). “Các chuyên đề giám định không phải chỉ có mục đích thu về số tiền chi sai, mà là chỉ ra các vi phạm để xử lý, kiến nghị cơ quan quản lý kịp thời có giải pháp xử lý. Đó là trách nhiệm của cơ quan BHXH”, ông Đức cho biết. 

Bên cạnh đó, tình trạng nhiều địa phương vẫn đang “nhân nhượng” trường hợp cơ sở y tế cập nhật không đủ dữ liệu, hoặc cập nhật không đúng quy định dữ liệu KCB BHYT lên Hệ thống thông tin giám định BHYT, Giám đốc Trung tâm Giám định BHYT và Thanh toán đa tuyến cho biết: Đây là cơ sở dữ liệu làm điều kiện thanh toán, đã được Bộ Y tế quy định. Do đó, quan điểm cần thống nhất là cơ sở y tế không gửi đủ dữ liệu sẽ từ chối thực hiện công tác giám định. 

Đại diện BHXH Bộ Quốc phòng, BHXH Công an Nhân dân cũng đề nghị BHXH Việt Nam có chỉ đạo tháo gỡ khó khăn cho các quân nhân, chiến sĩ công an khi KCB tại các cơ sở y tế chưa được thanh toán đầy đủ chi phí các dịch vụ, thuốc được quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP (đây là nhóm có mức hưởng 100% chi phí KCB và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định)...

Kết luận hội nghị, Phó Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Nguyễn Đức Hòa yêu cầu Ban Thực hiện chính sách BHYT tiếp nhận ý kiến đóng góp của các đại biểu để phân tích, bổ sung thêm các giải pháp hướng dẫn các dịa phương trong thực hiện chính sách. Yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện nghiêm túc các quy định tại Nghị định 70, không để các quân nhân, chiến sĩ công an phải tăng thêm thủ tục thanh toán trực tiếp với BHXH Bộ Quốc phòng, Công an Nhân dân khi đi KCB tại các cơ sở y tế ngoài ngành… 

Phó Tổng Giám đốc Nguyễn Đức Hòa cũng nêu vấn đề cần đặc biệt quan tâm đó là tình trạng thiếu thuốc và VTYT vẫn được phản ánh diễn ra tại nhiều địa phương trong khi số chi từ quỹ KCB BHYT năm 2023 tăng cao. Do đó, Phó Tổng Giám đốc yêu cầu BHXH các địa phương thực hiện đánh giá, phối hợp với ngành Y tế, phối hợp chính quyền địa phương để triển khai các giải pháp kiểm soát giá thuốc, chỉ định thuốc hợp lý./.