Ảnh minh họa

Năm 2014, TP.HCM là địa phương có tỉ lệ người tham gia BHYT tự nguyện cao nhất cả nước với hơn 902.000 người, hầu hết những người tham gia đều có bệnh, đặc biệt là bệnh mãn tính, bệnh nặng; mỗi thẻ bình quân chi phí KCB cao gấp 4,5 lần phí tham gia, số bội chi Quỹ BHYT cho nhóm này lên đến 1.400 tỷ đồng.

Bên cạnh đó, viện phí tăng cũng tạo áp lực đối với việc cân đối Quỹ BHYT; tốc độ tăng chi phí KCB bình quân tại thành phố luôn trên 10% mỗi năm. Tuy nhiên, bằng việc áp dụng nhiều giải pháp có hiệu quả và có một số thuận lợi nhất định, TP.HCM đã cân đối và có kết dư Quỹ BHYT.

Hiện nay, BHXH Thành phố đã thực hiện thanh toán theo định suất đối với các BV, cơ sở y tế có từ 5.000 thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu trở lên. Giải pháp này đã góp phần kiểm soát được việc gia tăng bất hợp lý chi phí KCB của các BV; nâng cao trách nhiệm của giám đốc các BV trong việc quản lý chi phí KCB BHYT.

Ngoài ra, cơ quan BHXH còn ứng dụng CNTT trong kiểm soát giá DVKT, danh mục kỹ thuật bằng cách mã hóa toàn bộ giá DVKT, danh mục kỹ thuật, xây dựng biểu mẫu, quy trình thẩm định, tiện ích phần mềm để đồng bộ toàn địa bàn giúp giảm tải đối với công tác giám định.

Bên cạnh đó, BHXH Thành phố còn phối hợp chặt chẽ với ngành Y tế trong việc tổ chức đấu thầu thuốc, đảm bảo giá kế hoạch không cao hơn giá đã trúng thầu gần nhất có so sánh với các tỉnh thành và với giá thuốc phổ biến của BHXH Việt Nam.

Vừa qua, từ chỉ đạo của UBND TP.HCM về rà soát thuốc có hàm lượng lạ không phổ biến, Sở Y tế Thành phố đã tiến hành rà soát, yêu cầu các BV giải trình về vấn đề này. Đến nay những thuốc có hàm lượng lạ không phổ biến các BV hầu như rất ít sử dụng. Ngoài ra, từ đề xuất của BHXH TP.HCM về xét nghiệm cận lâm sàng, Sở Y tế cũng đã chuẩn hóa các xét nghiệm cận lâm sàng để sử dụng cho các tuyến, qua đó tránh lãng phí cho bệnh nhân và Quỹ BHYT…

Theo bà Lưu Thị Thanh Huyền, một trong những hình thức tuyên truyền, vận động được BHXH Thành phố chú trọng là mời các BV trên địa bàn họp rút kinh nghiệm về lạm dụng Quỹ. Tổ chức hội thảo chuyên đề về chống lạm dụng Quỹ BHYT, phổ biến kinh nghiệm sau các vụ lạm dụng Quỹ BHYT xảy ra trên địa bàn Thành phố cũng như trên toàn quốc và rút kinh nghiệm sau kiểm tra cho các cơ sở KCB và giám định viên BHYT.

Bên cạnh đó, cơ quan BHXH cũng phân tích, đánh giá công tác KCB BHYT tại các trạm y tế phường xã, tham mưu UBND Thành phố có văn bản chỉ đạo UBND các quận/huyện lưu ý việc mở rộng đối tượng tham gia BHYT và tổ chức KCB BHYT tại phường, xã. Kết quả, đến nay đã có nhiều trạm y tế cấp xã tham gia KCB BHYT, giúp mở rộng thêm đối tượng tham gia BHYT, giảm tải công tác KCB tại tuyến trên, tiết kiệm chi phí KCB cũng như chi phí đi lại của người dân nhất là các huyện ngoại thành.

Thời gian tới, BHXH Thành phố sẽ tiếp tục mô hình giám định theo nhóm bằng phương pháp tỉ lệ giúp giám định được khối lượng hồ sơ bệnh án tại các BV không có giám định viên. Đưa một số tiêu thức đánh giá bắt buộc vào kết quả giám định hàng quý như: Đánh giá về yếu tố pháp lý trong việc chỉ định thuốc ung thư, KCB tuyến xã, đánh giá việc sử dụng thuốc hỗ trợ, men tiêu hóa, thuốc loãng xương…

Nguồn: Báo Bảo hiểm xã hội