Về quy định bắt buộc tham gia BHYT

Luật BHYT hiện hành quy định các đối tượng có “trách nhiệm” tham gia BHYT chưa đủ mạnh để đảm bảo việc tuân thủ pháp luật. Nhìn từ thực tế, qua 04 năm triển khai thực hiện Luật BHYT, nếu không quy định bắt buộc, sẽ có nhiều nhóm đối tượng, nhất là những người khỏe mạnh, có thu nhập ổn định không tham gia BHYT; chỉ những người có nguy cơ bệnh tật cao, thậm chí đã mắc các bệnh nặng, hiểm nghèo, cần chi phí lớn như ung thư, suy thận mãn... hay là các bệnh mạn tính, thời gian điều trị kéo dài như huyết áp, tiểu đường, tim mạch… mới tham gia BHYT, tạo nên tình trạng “lựa chọn ngược”, làm gia tăng khả năng mất cân đối quỹ và ảnh hưởng lớn đến tính bền vững của chính sách BHYT…

Kinh nghiệm từ các quốc gia đã thực hiện thành công BHYT toàn dân như Nhật Bản, Hàn Quốc, Thái Lan... cho thấy, chỉ có thể đạt được mục tiêu khi quy định rõ trong Luật BHYT là thực hiện bắt buộc, toàn dân phải tham gia BHYT. Do đó, việc quy định tham gia BHYT là hình thức bắt buộc, cùng với sự hỗ trợ từ ngân sách nhà nước (NSNN) cho một số nhóm đối tượng (người có công với cách mạng, người nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, hộ cận nghèo, học, sinh sinh viên, trẻ em dưới 06 tuổi...) là điều kiện tiên quyết, tạo thuận lợi cơ bản để thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân ở Việt Nam.

Mặt khác, tính pháp lý của việc bắt buộc tham gia BHYT cũng có ý nghĩa nhân văn tương tự như quy định bắt buộc phải tiêm chủng với phụ nữ có thai và trẻ em trong Luật Phòng, chống bệnh truyền nhiễm. Đồng thời với quy định bắt buộc, Dự thảo Luật cũng quy định rõ chế tài xử phạt khi không tham gia BHYT đối với cơ quan, tổ chức và khuyến khích giảm mức đóng đối với tham gia BHYT theo hộ gia đình.

Về việc xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản

Nhằm thể chế hóa Nghị quyết số 15-NQ/TW của Ban Chấp hành Trung ương Đảng khóa XI một số vấn đề về chính sách xã hội giai đoạn 2012 – 2020. Gói dịch vụ y tế cơ bản được xây dựng, thực hiện trong tổ chức khám, chữa bệnh BHYT, phù hợp với khả năng chi trả của Quỹ BHYT, của từng địa phương; phù hợp với ngân sách và mức đóng BHYT, nhằm đảm bảo sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, cũng như tính bền vững của chính sách An sinh xã hội. Kinh nghiệm quốc tế và khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) cho thấy, việc xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản là điều cần thiết. Tùy thuộc vào điều kiện kinh tế - xã hội, các quốc gia tiến hành xây dựng gói dịch vụ y tế cơ bản phù hợp, tạo cơ sở đảm bảo việc bao phủ chăm sóc y tế cho toàn dân. Do vậy, tại Dự thảo Luật đã bổ sung quy định này tại Điểm 8, Khoản 1 và Điểm 10, Khoản 3, Điều 1.

Về nguyên tắc BHYT

Để đảm bảo nguyên tắc “đóng-hưởng”, Dự thảo Luật bổ sung quy định mức hưởng BHYT theo thời gian tham gia BHYT. Đồng thời, để giảm khó khăn khi khám, chữa bệnh BHYT, đã bổ sung quy định được hưởng 100% khi số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ bản và có thời gian tham gia BHYT 05 năm liên tục.

Về trách nhiệm của các bộ, ngành trong thực hiện BHYT

Bộ Y tế có trách nhiệm ban hành gói dịch vụ y tế cơ bản do Quỹ BHYT chi trả phù hợp với khả năng chi trả của quỹ.

Bộ LĐ-TB&XH, Bộ Giáo dục& Đào tạo có trách nhiệm chỉ đạo, hướng dẫn tổ chức thực hiện việc xác định, quản lý đối tượng; thanh, kiểm tra việc thực hiện các quy định của pháp luật về trách nhiệm tham gia BHYT của đối tượng thuộc thẩm quyền quản lý.

UBND tỉnh có trách nhiệm bổ sung 20% số bội chi từ nguồn ngân sách địa phương; UBND cấp xã có trách nhiệm việc lập danh sách đối tượng tham gia BHYT, trừ nhóm học sinh, sinh viên, lưu học sinh (do cơ sở giáo dục và đào tạo quản lý) và kịp thời cấp thẻ cho trẻ em dưới 06 tuổi để đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT cho trẻ em. Trong đó, quy định rõ chậm nhất 03 tháng kể từ ngày trẻ sinh ra, UBND xã phải lập danh sách đề nghị cấp thẻ BHYT cho trẻ, đồng thời với việc cấp giấy khai sinh.

Việc xác định đơn vị đầu mối chịu trách nhiệm quản lý, lập danh sách đối tượng tham gia BHYT sẽ khắc phục tình trạng cấp trùng thẻ BHYT.

Về đối tượng tham gia BHYT

Việc phân nhóm phải đảm bảo nguyên tắc tạo điều kiện thuận lợi cho công tác quản lý và tổ chức thực hiện. Dự thảo Luật đã phân đối tượng thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng, trong đó, nhóm được NSNN hỗ trợ một phần mức đóng và nhóm tự đóng BHYT tham gia theo hình thức hộ gia đình để tránh tình trạng “lựa chọn ngược” (chỉ có người ốm mới tham gia BHYT). Ngoài ra, bổ sung đối tượng thuộc lực lượng công an, quân đội tham gia BHYT nhưng theo lộ trình để đảm bảo tính chia sẻ cộng đồng và phù hợp với nhiệm vụ đặc thù của ngành. Trước mắt, nguồn thu BHYT từ 02 nhóm đối tượng này sẽ được quản lý riêng, ngoài việc được hưởng quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT, phần còn lại do NSNN hỗ trợ.

Về thẻ BHYT

Bổ sung quy định cấp thẻ BHYT cho trẻ em dưới 72 tháng tuổi đến ngày nhập học lớp 01 trong năm đó, nhằm đảm bảo tính liên tục khi tham gia BHYT và đảm bảo quyền lợi khám, chữa bệnh BHYT.

Bệnh nhân thanh toán chi phí KCB (Ảnh minh họa)

Về quyền lợi và mức hưởng BHYT

Mở rộng mức hưởng BHYT cho người nghèo, dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng khó khăn, người sống tại vùng đặc biệt khó khăn, thân nhân liệt sĩ không phải đồng chi trả; người cận nghèo, thân nhân người có công khác được giảm mức đồng chi trả từ 20% xuống 5%; không phải đồng chi trả khi tham gia BHYT liên tục 05 năm và có số tiền đồng chi trả trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở; được KCB tại xã, huyện trên cùng địa bàn và không coi là trái tuyến. Đồng thời, mở rộng quyền lợi hưởng khi điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ mắt của trẻ em dưới 06 tuổi; tai nạn lao động; khám, chữa bệnh trong trường hợp tự tử, tự gây thương tích; khám, chữa bệnh tổn thương về thể chất, tinh thần do hành vi vi phạm pháp luật của người đó gây ra.

Tuy nhiên, dự thảo cũng giảm mức hưởng khi khám, chữa bệnh trái tuyến, vượt tuyến từ 30% xuống 20% tại bệnh viện tuyến Trung ương để giảm bớt tình trạng quá tải tuyến trên; bỏ thanh toán khám, chữa bệnh tại nước ngoài.

Về tạm ứng, thanh quyết toán

Rút ngắn thời gian thanh quyết toán từ 75 ngày xuống 55 ngày; căn cứ tạm ứng là báo cáo quyết toán của cơ sở KCB chưa được cơ quan BHXH thẩm định.

Bộ Y tế - Tài chính thống nhất giá dịch vụ khám, chữa bệnh BHYT giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc để đảm bảo tính công bằng cho người tham gia BHYT.

Về phân bổ, sử dụng Quỹ BHYT

Việc phân bổ Quỹ BHYT như sau: dành 90% quỹ cho khám, chữa bệnh BHYT; 10% dành cho quỹ dự phòng, quản lý bộ máy tổ chức BHYT, trong đó dành tối thiểu 5% cho quỹ dự phòng. Khi kết dư chuyển về Quỹ Dự phòng Trung ương, khi bội chi Quỹ Dự phòng Trung ương sẽ bổ sung 80% và ngân sách địa phương bù 20%.

Hội đồng Quản lý BHXH quy định tại Luật BHXH quản lý Quỹ BHYT.

Về trách nhiệm của các bên liên quan

Cơ quan BHXH có trách nhiệm hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia BHYT và tổ chức thực hiện chế độ BHYT bảo đảm nhanh chóng, đơn giản, thuận tiện cho đối tượng; rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia BHYT; lưu trữ hồ sơ, số liệu về BHYT; xác định thời gian tham gia BHYT để đảm bảo quyền lợi cho đối tượng; ứng dụng CNTT trong quản lý BHYT, xây dựng hệ cơ sở dữ liệu quốc gia về BHYT.

Cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hồ sơ bệnh án, tài liệu liên quan đến khám, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám, chữa bệnh của người tham gia BHYT theo yêu cầu của cơ quan BHYT, cơ quan nhà nước có thẩm quyền; đối với hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp, cung cấp sau 05 ngày làm việc; cung cấp bảng kê chi phí KCB khi người bệnh yêu cầu.

Về xử lý vi phạm

Đối với cá nhân, xử lý kỷ luật, xử phạt vi phạm hành chính hoặc bị truy cứu trách nhiệm hình sự, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường. Đối với cơ quan, tổ chức, xử phạt vi phạm hành chính, nếu gây thiệt hại thì phải bồi thường. Cơ quan, tổ chức có hành vi trốn đóng BHYT phải hoàn trả toàn bộ chi phí trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT mà người lao động đã chi trả trong thời gian chưa có thẻ BHYT.

Một số vấn đề cần tiếp tục được giải quyết

Mặc dù Dự thảo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT đã khắc phục được phần lớn các bất cập của Luật BHYT hiện hành. Tuy nhiên, vẫn còn một số khó khăn, vướng mắc chưa được giải quyết tại dự thảo Luật lần này, cụ thể:

- Việc quy định “bắt buộc” tham gia BHYT nhưng chế tài chưa đủ mạnh để xử lý hành vi vi phạm nên khó khắc phục tình trạng trốn đóng, nợ đóng BHYT. Thực tế cho thấy nhiều đơn vị nợ đóng BHYT đã bị khởi kiện và có phán quyết của Tòa án nhưng cơ quan BHXH vẫn không thu hồi được số tiền nợ đóng BHYT.

- Dự thảo Luật đã phân đối tượng tham gia thành 05 nhóm theo trách nhiệm đóng nhưng do chính sách BHYT đang phải giải quyết các chính sách xã hội, với mức đóng và mức hưởng khác nhau đối với từng nhóm. Vì vậy, thực chất trong mỗi nhóm vẫn phải liệt kê đầy đủ các đối tượng theo từng cá nhân;

- Do quyền lợi hưởng ngày càng mở rộng, với mô hình bệnh tật ngày càng đa dạng, các hành vi trục lợi Quỹ BHYT ngày càng tinh vi nhưng công cụ kiểm soát chi phí còn thiếu là một thách thức đối với công tác giám định và quản lý sử dụng Quỹ BHYT;

- Dự thảo Luật quy định xử lý bội chi, trong đó UBND tỉnh có trách nhiệm bổ sung 20% bội chi nhưng không quy định xử lý kết dư để khuyến khích các địa phương quản lý tốt Quỹ BHYT.

- Dự thảo Luật đã giảm tỷ lệ thanh toán vượt tuyến, trái tuyến tại bệnh viện Trung ương xuống 20% chưa đủ để giảm tình trạng quá tải tại bệnh viện tuyến trên do cơ sở vật chất và năng lực y tế tuyến dưới chưa đáp ứng nhu cầu của người bệnh.

- Dự thảo Luật vẫn giữ quy định thanh toán trực tiếp khi KCB tại cơ sở không ký hợp đồng với cơ quan BHXH. Điều này gây khó khăn trong kiểm soát chi phí KCB do không có giám định viên;

- Về căn cứ tạm ứng kinh phí dựa trên báo cáo quyết toán của cơ sở KCB gửi cơ quan BHXH chưa được thẩm định tạo điều kiện cho cơ sở KCB. Tuy nhiên, sẽ khó khăn trong công tác quản lý quỹ đối với cơ sở KCB thường xuyên vượt quỹ, vượt trần.

- Ngoài ra, cơ quan BHXH không có chức năng thanh kiểm tra chuyên ngành và xử lý vi phạm về BHYT nên khó khăn trong quá trình thực thi công vụ./.

TS.Phạm Lương Sơn

Trưởng ban Thực hiện chính sách BHYT, BHXH Việt Nam